乳腺癌的靶区勾画课

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—EBCTCG: 淋巴结阴性病人
手术 手术+放疗 10年复发(%) 15年乳腺死亡 31.0 20.5 15.6 17.2
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
BCS放疗对复发和生存的影响
—EBCTCG: 淋巴结阳性病人
复发 乳腺癌死亡
手术 手术+放疗 10年复发(%) 63.7 42.5
2-4cm
外界:IMV外侧5mm,头臂静脉外侧
内界:IMV内侧5mm,头臂静脉内侧
- 97 -
Radiology 2001;221:333-339.
内乳LN
头臂V.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 98 -
内乳LN
头臂V.
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
背侧界:锁骨下肌腹侧,锁骨下V/腋血管背侧,肋骨
外界:胸小肌内缘
内界:锁骨、肋骨,颈V和锁骨下静脉结合部外缘
- 69 -
Radiology 2001;221:333-339.
腋窝Ⅲ组
胸大肌 腋V. 胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
锁骨下肌
内乳
- 70 -
腋窝Ⅲ组
乳腺外科手术
• 保乳术:为保证癌灶切除的彻底性,切除范围在瘤缘 外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤 床及周围/象限。 • 根治术:肿瘤及周围3cm的皮肤,筋膜,乳腺,胸大 小肌,锁骨下,腋窝淋巴结整块切除。 • 改良根治术
A式:保留胸大小肌,其他与上一致。 P式:保留胸大肌,切除胸小肌。
内乳
- 59 -
外侧锁骨上
上界:肩胛舌骨肌上缘 下界:颈外静脉/颈横血管下缘 腹侧界:锁骨、皮肤 背侧界:肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧
外界:肋骨,斜方肌
内界:胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
- 60 -
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
胸锁乳突肌
腋窝Ⅰ组
保乳手术
放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人
象限切除或部分切除
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
BCS放疗对局部复发和生存的影响
—EBCTCG: Meta Analysis
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
BCS放疗对复发和生存的影响
保乳术后靶区勾画
靶区
全乳腺体 瘤床 ±淋巴结
放疗前准备
• 扫描前先放置体表参考点标记
定位等中心激光点标记
金属丝标记触诊可及乳腺边界(头脚中侧界及手 术瘢痕)※
• 扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围,上下 界至少放3cm的距离※ • 扫描层厚及参数各单位定
外界:胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
内界:颈内动脉和颈内静脉的内侧
- 54 -
Radiology 2001;221:333-339.
内侧锁骨上
环状软骨 胸锁乳突肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
前斜角肌
内乳
- 55 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
外侧锁骨上 锁骨下
背阔肌 内乳 肩胛下肌
- 95 -
内乳
第1-3肋间 第1-3肋间 第4-5肋间
LN位置:
LN转移:
73-96%
87-98%
9-46%
2-13%
I II III
内乳血管(IMV)外放5mm (不包括胸骨和肺)
- 96 -
内乳
上界:颈静脉和锁骨下静脉结合部
下界:第四肋上缘
腹侧界:胸大肌背侧面,胸骨背面 背侧界:胸膜或IMV背侧5mm脂肪
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
肩胛舌骨肌
前斜角肌
内乳
- 61 -
外侧锁骨上
颈横血管
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
肩胛提肌
内乳
- 62 -
外侧锁骨上
颈横血管
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 63 -
外侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
内乳淋巴结 –胸骨外侧1-2cm –引流内半及中央区 –内乳动静脉周围 –1-3肋间 –深度2-3cm
锁骨上淋巴结
Ⅰ组淋巴结
Ⅱ组淋巴结
Ⅲ组淋巴结
内乳淋巴结
锁骨上窝结构
内侧锁骨上
上界:环状软骨上缘 下界:颈内和锁骨下静脉结合部上缘,颈外静脉下缘 腹侧界:胸锁乳突肌背侧 背侧界:颈内动脉背侧,前斜角肌腹侧
甲状腺 颈内A.V.
前斜角肌
内乳
- 56 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
前斜角肌
内乳
- 57 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上
锁骨下
内乳
- 58 -
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
头臂V. 腋V.
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
背阔肌 内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下 内乳
- 90 -
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
背阔肌 内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 91 -
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
背阔肌 内侧锁骨上
大圆肌
肩胛下肌
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外界:背阔肌、大圆肌、肩胛下肌
内界:肱二头肌、喙肱肌 、胸大肌外缘和乳腺
- 82 -
Radiology 2001;221:333-339.
胸肌间LNs
上界:胸肩峰血管头侧缘 下界:胸小肌尾侧缘
腹侧界:胸大肌背面
背侧界:胸小肌腹面
外界:胸小肌外缘
内界:胸小肌外缘
- 83 -
Radiology 2001;221:333-339.
–引流外半下半 –从乳腺侧面引流 –位于2-3肋间隙 –胸小肌为区分标志
Ⅰ 胸小肌下缘以下
Ⅱ 胸小肌上下缘间
Ⅲ 胸小肌上缘上方
胸小肌:起于第3-5肋,趋向上外方,以腱停止于肩甲骨喙突。 位于胸大肌深面,呈长三角形。
胸肌间淋巴结 –胸大小肌间 –引流至锁骨上淋巴结, 锁骨下淋巴结(锁骨 深面1-3cm) –属于腋窝第二组 –锁骨上淋巴结常要被 预防性治疗
15年乳腺死亡
51.3
42.8
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011
BCT—放疗的作用
降低局部复发: 30-40%→5-10% 提高总生存率: 3-7% (15年)
放疗是BCT的重要部分
早期乳腺癌保乳术后放射治疗
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗
可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗
- 92 -
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
腋窝Ⅰ组 源自文库窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
胸小肌
- 93 -
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
肩胛下肌
- 94 -
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
胸大肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
前锯肌
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部 腋V.
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
腋A.
内乳
- 71 -
腋窝Ⅲ组
头臂V. 腋V.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 72 -
腋窝Ⅲ组
腋V.
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 73 -
腋窝Ⅲ组
喙肱肌
- 66 -
锁骨下
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
胸大肌
喙肱肌
内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 67 -
锁骨下
胸大肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
锁骨下肌 喙突
内乳
- 68 -
腋窝Ⅲ组
由健侧上肢注入血管造影剂!
上界:喙突下缘 下界:腋静脉下缘
腹侧界:胸大肌背面
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
背阔肌
腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 87 -
腋窝Ⅰ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
背阔肌 内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下 内乳
- 88 -
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
背阔肌 内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下 内乳
- 89 -
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
照射靶区范围
• 腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因 素,如年龄小于等于40岁,激素受体阴性,淋 巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%, Her-2/neu过表达等,照射靶区需包括患侧乳 腺和锁骨上/下淋巴引流区。 • 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋 巴结清扫者,照射靶区需包括患侧乳房,腋窝 和锁骨上/下区域 。
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 99 -
内乳LN
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 100 -
内乳LN
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 101 -
内乳LN
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 102 -
内乳LN
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 74 -
腋窝Ⅱ组
由健侧上肢注入血管造影剂!
上界:腋血管头侧 下界:胸小肌尾侧游离缘 腹侧界:胸小肌背面 背侧界:腋血管背侧缘,肋骨、前锯肌
外界:胸小肌外缘
内界:胸小肌内缘
- 75 -
Radiology 2001;221:333-339.
• Ⅲ组难于/未清扫
乳腺癌放射治疗
适应证
早期乳癌保乳术后 改良根治术后
不需要放疗
改良根治术后
T1-2N0M0
早期乳癌保乳术后
>70岁, T1N0, ER/PR+
≥3个腋窝淋巴结
T3-4
保乳术后靶区勾画
BCS放疗对局部复发和生存的影响
—EBCTCG: Meta Analysis
2000年前17项RCT
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 79 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 80 -
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
胸小肌
- 81 -
腋窝Ⅰ组
由健侧上肢注入血管造影剂!
上界:背阔肌腱下缘 下界:胸大肌游离缘,肩胛下肌下缘 腹侧界:皮肤(腋血管腹侧5mm) 背侧界:腋血管背侧缘,肩胛下肌和前锯肌
乳腺癌的靶区勾画
四川省肿瘤医院放疗中心
乳腺相关解剖
保乳术后靶区勾画
根治术后靶区勾画
乳腺相关解剖
◆乳腺的解剖位置
附着于胸大肌筋膜位 于第2-6前肋之间, 内界为胸骨缘,外界 达腋前线,外上极可 至腋窝(腋尾部)
乳腺的淋巴结引流
•腋窝路线
•胸肌间路线 •内乳路线 •锁骨上淋巴结 •交通路线
腋窝淋巴结
锁骨下
内乳
- 64 -
锁骨下
上界:三角肌下缘 下界:喙突下缘 腹侧界:胸大肌,皮肤 背侧界:锁骨,锁骨下肌
外界:喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘
内界:皮肤,胸大肌的锁骨起点
- 65 -
Radiology 2001;221:333-339.
锁骨下
胸大肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
背阔肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 84 -
腋窝Ⅰ组
胸大肌 背阔肌 喙肱肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 85 -
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
背阔肌 喙肱肌 内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下 内乳
- 86 -
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 103 -
勾画标准培训的必要性
勾画标准培训的必要性
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
勾画标准培训的必要性
• 准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不 良反应的关键 • 靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观 因素限制,同时也受到勾画者本人主观因素影 响 • 因此,加强对医师培训、制定统一勾画标准是 十分必要的
70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的 患者可以考虑选择单纯内分泌治疗
照射靶区范围
• 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝 淋巴结转移1-3个,但腋窝清扫彻底(腋窝淋 巴结检出数10个),且不含有其它复发的高 危因素的患者,照射靶区为患侧乳腺。 • 腋窝淋巴结转移大于等于 4个,照射靶区需包 括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。
腋窝Ⅱ组
腋V. 胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
- 76 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 77 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上 锁骨下
内乳
- 78 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组
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