健康保险学总结

1.健康风险的概念

健康风险可以从狭义和广义两个层面来理解。狭义的健康风险，仅是指人的身体健康或健全程度的风险，即人的身体机能、组织器官等遭受疾病或意外伤害，导致的医疗费用增加、收入下降或中断等损失的不确定性。

1.健康风险的概念

广义的健康风险包括各个层面一切可能影响健康的因素，不仅包括遗传、职业、营养状况、卫生状况、医疗服务水平等个体和医疗因素，还与生活习惯、受教育程度、社会经济环境、家庭环境、社区发展、道德风俗等许多非个体、非医疗因素息息相关。广义的健康风险是指人的身体健康或健全程度以及心理健康、道德健康和社会适应能力等方面的不确定性。

（二）健康风险的特征

健康风险具备一般风险所共有的客观性、危害性、不确定性、发展性等特征。同时，由于其作用对象及其表现形式的特殊性，健康风险还有其自身的特征。

1.人身伤害性

2.普遍频发性

3.复杂性

4.社会性

（三）健康风险的种类

1.疾病风险

2.残疾风险

健康管理服务是指保险公司针对被保险人相关的健康风险因素通过检测、评估、干预等手段实现控制风险、改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

健康管理是以现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医学模式（生理一心理一社会）以及中医治未病为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。其目的是以最小投入获取最大的健康效益。

健康管理与健康保险

对健康保险而言，通过健康信息收集、监测与风险因素评价等有助于保险公司充分了解与掌握客户的健康状况信息及其发生疾病的可能性，并进行承保前和保险过程中的风险控

制。通过健康风险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度减少医疗费用的支出。

健康保险是以人的身体为保险标的，由保险公司为被保险人因身体健康原因在发生疾病或遭受意外伤害时产生医疗费用或经济损失提供补偿的人身保险。

1.健康保险的保险标的是人的身体

2.健康保险承保的事故包括疾病和意外伤害

3.健康保险的保障项目包括医疗费用和收入损失

健康保险特征（一）保险标的、保险事故具有特殊性（二）承保的风险具有变动性且难以测定

（三）承保标准复杂

（四）保险费率厘定的依据是平均保额损失率

（五）多为短期保险

（六）兼具补偿性和给付性

（七）实行成本分摊

（一）按保障内容划分

医疗保险

疾病保险

收入保障保险

长期护理保险

（二）我国健康保险的发展现状

1.市场格局呈现新特征

（1）健康保险经营主体不断增多

（2）健康保险市场的专业化程度不断提高

（3）垄断程度依然较高

2.健康保险发展水平不断提高

（1）保费收入呈现快速增长势头

（2）健康保险保费收入在人身保险中的占比逐年增加（3）保险密度和保险深度持续增长

3.健康保险产品种类日渐丰富

4.保障能力不断增强

5.服务领域不断拓宽

对商业健康保险实行免税支持是一些发达国家的共同做法。各国对商业健康保险通常采用的财税优惠政策有三种做法：一是个人购买商业健康保险可以在一定额度内免缴个人所得税；二是用人单位为其员工购买商业健康保险的保费在税前列支；三是对保险公司经营商业健康保险业务免缴或部分免缴营业税以及各种监管费。

第二章

逆选择：在投保寿险的过程中，处于不可保风险之下的或者高于平均风险的投保人却试图从保险公司获得标准保险费率的保单；而寿险公司也因此仔细甄别并剔除高风险的投保人，原因是其保险费是按照处于平均健康状态和从事非危险行业的被保险人的风险水平而厘定的。”这是从投保人和保险人双向选择的角度定义的“逆向选择

第三章

健康管理的涵义包括疾病预防与疾病控制，核心内容是医疗保险机构通过对保险客户开展系统的健康管理和干预，有效控制疾病的发生或发展，降低出险概率和医疗支出，减少医疗保险赔付损失。

健康管理服务内容主要是体检和健康咨询

我国商业保险机构推出的健康管理项目可分为三类：平台咨询类、特殊疾病类和高端定制类，其中第一类证据了绝对主导的地位。这些健康管理平台提供的服务包括：健康问卷调查、健康资讯推送、线上咨询等，主要面对普通大众，有较强针对性的服务内容较少。

（二）健康管理发展处于前期的数据收集阶段

这主要有三个方面的原因：一是商业保险机构对健康管理的投入力度有待加强；二是传统保险机构在构建完整的、闭环

式的健康管理方面经验不足且缺乏专业基础；三是在我国目前的医疗体制下，健康保险机构与医疗机构合作壁垒较高，整合健康管理价值链困难重重。

（三）数据收集手段主要是线上调查问卷及手环等可穿戴设备

我国健康管理项目常用的数据收集方式主要分为三类。第一类为网站或移动端发布的线上问卷调查。第二类是手环或手机计步器等入门级可穿戴设备。第三类为血糖仪、血压计等家用医疗检测设备。

当前数据的收集方式均存在个人信息安全得不到保障、设备质量良莠不齐、不同移动端应用平台差异大、数据精准度低等问题。

在市场发展层面，国际健康保险公司成功的健康管理项目主要有三大特点。

（一）细分客户群，提供有针对性的服务

将客户按照风险等级进行分类，具体识别细分人群的不同健康诉求，有针对性地提供合适的健康管理项目，既能直击客户痛点，以恰当的内容、方式和频率提供有效干预，又能合理分配资源，减少不必要的投入，有效帮助不同群体实现各自的健康目标，提高健康管理的整体效果。

（二）打造闭环式健康管理体系，包括数据收集、数据分析、健康干预和评估反馈等环节