心包填塞的早期识别和处理

心脏介入治疗中并发急性心包填塞的早期识别和处理

心脏是维持人体血液循环的动力器官

心包是一个包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构组织，正常心包为脏、壁两层心包膜所构成的密闭性潜在腔隙，通常仅有少量浆液（15-35ml）分布其间起润滑作用。在心脏介入检查诊疗过程中所发生的急性心包填塞是指由于术者操作所引起的心脏或血管穿孔，出血迅速集聚于心包并压迫心脏，使其充盈受限、射血减少，导致急性循环障碍,甚至心跳骤停，如未及时识别并处理，可危及病人生命。因此，急性心包填塞是心脏介入治疗中严重的并发症之一。

临床表现

心前区疼痛或不适：均诉不同程度胸部疼痛或不适，可放射至颈部、肩背部。烦躁，面色苍白，出汗，表情淡漠血压下降，脉压差变小。

心率：加快（>术前20%以上），部分患者心率减慢或心率无明显改变，若心包积血量大，心率可先快后慢甚至心脏骤停。呼吸浅快或不规则。颈静脉怒张，心音遥远。

处理措施：

心包穿刺：一旦确诊，立即行心包穿刺引流积血。可在心脏超声引导下，或X 光透视、造影剂指示下，或仅仅根据解剖位置行心包穿刺并置管引流，观察并记录引流量。

1、稳定血压：给予血管活性药物（常用多巴胺）升压。

2、快速补液：至少建立两条静脉通道。给予低分子右旋糖酐、葡萄糖氯化钠液，必要时输注血浆或红细胞悬液

3、高流量氧气吸入

4、使用鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，并根据ACT（活化凝血时间）检测结果调整鱼精蛋白的用量

5、积极处理破孔：1例系PCI中导引钢丝试图通过闭塞病变时引起，给予带膜支架置入后，破孔被封闭；另一例系PCI中，开通远段闭塞血管并置入支架后血管破裂，给予凝固血块注入，使该段血管再次闭塞从而消除破孔。

稳定患者情绪，做好心理护理

6、做好随时外科手术修补的准备：通知麻醉科、心外科，同时备血，做紧急开胸术前准备，严密观察病情，尤其注意血压及心包引流量，若血压不能稳定(<80/50mmHg)，出血不能终止,应立即行外科手术处理。

早期发现和及早处理对挽救生命意义重大：介入治疗中并发急性心包填塞发生急速，危险性大，我们确诊的步骤是：

1、临床表现：一旦出现不能用其他原因解释的血压下降伴烦躁，出汗，心前区疼痛或不适。

2、心脏影像：心影搏动及分布于心尖及前壁和下壁处的透光带---诊断

3、心脏超声：是确诊心包积液及心脏压塞的金标准，但并非必须。若SBP维维持在80mmhg以上且神志清楚时，可先行超声检查明确诊断，否则应立即心包穿刺。

心包穿刺置管引流是急性心包填塞最有效的处理方法：娴熟的穿刺技术及导管室随时完备的急救器材物品为抢救赢得宝贵时间

介入护士高度的责任心及敏锐的观察力是早期识别的关键环节：医生注意力主要集中在介入操作，护士主动细心观察病情，持续的生命体征监测非常重要。一旦发现变化，及时提示，以便尽早识别。

积极参加术前讨论，做到心中有数，有预见性。对导管在心腔内操作频次高，手术时间长，需行房间隔穿刺，老年病人，器质性心脏病，心脏扩大，心肌薄，冠脉迂曲、慢性闭塞、钙化病变等患者均应视作高危人群，严密观察，重视主诉。临危不乱，分工合作，齐心协力，精良的介入团队是抢救成功的重要保障。