侧支循环与卒中恢复的关系详解

国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断 Willis环完整性的金标准。
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侧支循环评估分级-1
侧支循环的常用评估分级基于DSA的评估方法，具体为：
•0级：没有侧支血流到缺血区域；
•1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷； •2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷， 仅有部分到缺血区域； •3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》 中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期：285-293
脑侧支循环的定义
脑侧支循环是指：当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞
时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺 血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。 脑侧支循环
是决定急性卒中后最
a b a b
脑侧支循环代偿的影响因素
1、侧支循环血管变异性。 2、随年龄增大，持续高血压、高脂血和高血糖，患者血管调节能力和
内皮功能下降，从而三级侧支循环代偿的功能均下降。
但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可以起到明显促进二级 侧支循环开通的作用。
3、其他，侧支循环血管管径越小其代偿能力不良；血管狭窄床结局的重要预测指标，是 影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血 管病患者进行全面侧支循环评估。 • 关注侧支循环，而不仅仅是闭塞的血管，为卒中急性期的 治疗提供了新的思路和途径。 • 凡能改善大脑前、中、后动脉的血液循环；并对脑部血液 流变学和脑代谢产生影响的药物均有利于患者侧支循环的 建立和改善，促进卒中的康复。可参考中国卒中杂志 2013年4月第8卷第4期缺血性卒中侧支循环评估与干预 中国专家共识（黄家星等执笔）
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2009年3月
2009年9月 2009年12月
2010年6月 2014年8月 2014年10月
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应用通心络干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、 双盲、安慰剂对照、多中心临床研究
Carotid Artery Plaque Intervention with Tongxinluo Capsule — CAPITAL Study
缺血性脑卒中的发展
侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小， 缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响 早期临床症状的改善或恶化。
脑侧支循环
侧支循环可帮助预测血管 内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转 无论溶栓后闭塞血管 是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患
化的风险；侧支血流能更有效的运输神经
保护药物。
者长期预后较好的预测因素。
终梗死体积和缺血半 暗带面积的主要因素 。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》 中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期：285-293
脑侧支循环的代偿途径
一级侧支 • Willis环 二级侧支
• 软脑膜侧支
• 眼动脉侧支
三级侧支
• 新生血管
• Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后 循环的血流相互沟通； • 一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； • 三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿
“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系
尚能维持灌注发 生卒中风险低 侧支代偿好 发生卒中风险低
血管中度狭窄
血管重度狭窄
不能维持灌注 建立侧支代偿
侧支代偿差 发生卒中风险高
缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值
缺血性脑卒中的发生
NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者 侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中 或TIA风险降低具有相关性
关注侧支循环，促进卒中后恢复
前 言
缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病，目前被证 实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血管再通和早期 使用抗血小板药物。 由于治疗时间窗的严格限制，超过90%的患者因为不能及时 赶到医院而丧失从超早期血管再通中获益的机会。 近年研究发现，良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预 后，减低复发风险。准确而完整地评估侧支循环可能是决定 缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一。
负责单位：山东大学齐鲁医院
项目负责人：张运院士
项目来源：国家973计划项目（编号：2012CB518606） 卫生部临床学科重点，卫生部重大专项 中国循证中心注册号：ChiCTR-TRC-08000212 统计单位：上海中医药大学临床研究所 参加单位：全国35家三甲医院 样本量：1212例 研究时间：2009年3月－2014年8月
侧支循环的干预措施
直接增加侧支循环 间接增加侧支循环 • 体外反搏术 • 升高系统血压 • 药物治疗
•颅外-颅内动脉
•搭桥术
理想的改善侧支 循环药物的特征
血管选择 性高
安全性好
• 针对微小血管，改善内皮功能
• 恢复或扩张侧支循环管径
• 迅速促进侧支血管的再生 • 对血压的影响小 • 药物安全，药物间相互作用少
功能
对缺血区域血 流恢复的影响
组织器官内微动脉与微静脉之间 的血液循环，承担血液与组织液 之间氧、营养必需物质和代谢产 物的交换 缺血区域微循环的改善依赖于上 游已狭窄/已栓塞血管或侧支血 流的改善
侧支循环评估方法
一级侧支（Willis环）
目前普遍使用的评估方法包括: •经颅多普勒超声（transcranial d o p p le r，TCD）-评估颈内动脉狭窄或闭 塞患者的侧支循环的可靠工具 •计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA)在评估Willis环的解剖变异时准确性较高（敏感性和特异性均大于90%） •磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）-是探测 Willis环解剖结构敏感性较高的技术。在MRA原始图像上，最小显示血管直径1 mm，而最大密度投影方法较原始图像特异性更高。 •数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)
不同类型侧支血管具有不同的管径 • 初级侧支 — Willis 环 • 二级侧支 — 软脑膜/眼动脉吻合支 • 三级侧支 — 新生血管
可增加梗死区血液循环的灌注，并提 高微循环的缺血耐受，从而减轻微循 环障碍；使药物最大限度地抵达缺血 区，提高治疗效果 从缺血区周边的正常区域调动血流灌 注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓 塞血管血流
结论：丰富的侧支循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。建议在 进行介入血管造影时关注一下各种侧支循环情况，提高对出血性转化的警惕。无论 治疗后血管再通程度如何，侧支循环功能差的患者，脑梗死体积增加明显。治疗前 缺血半暗带体积大，侧支循环功能差的患者，脑梗死体积增加明显 。治疗前侧支 循环功能好的患者，治疗后获得再通的几率越大。多因素回归分析显示，侧支循环 功能是血管再通治疗后梗死体积增长的独立预测因子
改善脑部血流的药物
• 西药类：他汀类药物、钙离子拮抗剂、尤 瑞克林、丁苯酞、尼麦角林、白蛋白、升 压药等。 • 中药类：品种繁多，研究较规范的有通心 络。
通心络抗动脉粥样硬化研究10年之路
——从基础研究到循证医学研究 ● ● ● ● ● ● ●
2005年4月 2006年9月 2008年3月 由吴以岭院士任首席科学家的国家973课题启动，开始系统研究通心络抗AS的作用 2006年9月：杨跃进教授研究发现通心络具有与辛伐他汀、厄贝沙坦同样稳定斑块 的作用，结果发表于《中华医学杂志》
专家共识性意见
1. TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断。 2. 各级侧支循环评价的金标准为DSA • 在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软 脑膜侧支 • MRA可用于评估Willis环
3. 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的
关系，仍缺乏大规模的对照研究。
侧支循环评估分级-3
软脑膜侧支评分基于在延迟血管造影图像上闭塞动脉支配区内血管的逆行对比模 糊效应。侧支循环的分级如下： •1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建 •2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分； •3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分； •4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端； •5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建。Bang等发现DSA显示的 侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222例接受血管内治疗［包括动 脉内溶栓和（或）机械取栓］的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较 好、较差，侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再 通率分别为41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，侧支循环较差的患 者 更容易发生梗死体积的扩大
2008年3月：吴宗贵教授研究发现，通心络既能抑制由内膜损伤致AS，又能抑制由 外膜抑伤致AS，结果发表于《中国病理生理学杂志》
2009年3月，张运院士研究发现通心络稳定易损斑块作用大剂量与辛伐他汀相当， 抗炎作用优于辛伐他汀，结果发表于SCI杂志《民族药理学杂志》 2009年7月，通心络干预劲脉粥斑块循证研究（Capital-study）启动 2009年12月，张运院士的研究成果，通心络稳定易员斑块的研究发表于国际权威 杂志——《美国生理学杂志》，编辑部同期刊发辑部评论称：本研究为心脑血管 病高危患者点燃了希望之灯！ 2010年6月，通心络稳定易损斑块的研究登上心血管领域最高学术会议——2010年 年世界心脏病大会（WCC），并召开专题会议，成为本届会议唯一参与的中成药 2014年8月7日，Capital-study揭盲仪式在北京举行 截止2014年10月，在中国知网检索，目前已发表通心络抗AS相关研究论文337篇
缺血性脑卒中的治疗
缺血性脑卒中的预后
缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床意义 ——疗效评估1
在评估血管内治疗的疗效方面，Oh Young Bang等发现： •DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。
•在222例接受血管内治疗（包括动脉内溶栓和（或）机械取栓）的急性脑缺血患
者中。非常好、较好、较差：根据美国神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学 会侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分
•4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
侧支循环评估分级-2
主要使用rLMC评分（应用CTA来评价的区域软脑膜评分regional Leptomeningeal Score，rLMC） rLMC评分基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级为： •0分：无； •1分：较少； •2分：等于或多于对侧相应区域，评估的区域包括：6个Alberta卒中项目早期 CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）区域（ M1-6）及大脑前动脉区域和底节区。 •外侧沟的软脑膜动脉评分为0或2。
缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床意义 ——风险预后评估
侧支循环对急性缺血性卒中患者组织命运的影响
治疗前侧支循环功能好的患者，治疗后获得再通的几率越大(p= 0.130)；侧枝 功能好（4分）者， 完全再通率41%；侧枝功能中（2-3分）者，完全再通率 25%；侧枝功能差（0-1分）者，完全再通率0%
度：狭窄程度程逐渐加重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好. 脑长期低灌注：可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生
血管生成和侧支循环建立
脑侧支循环与微循环的区别与联系
微循环
指微动脉与微静脉及其之间的毛 细血管网
侧支循环
动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过吻 合形成侧支循环
结构
外径300μm(内径100μm) 以下的血管系统