脓毒性休克的诊断与治疗ppt课件
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• Early
• Goal
.
16
） 早期目标导向的液体复苏（EGDT
• Directed • Therapy
.
17
早期目标导向的液体复苏目标（EGDT）
• CVP8–12mmHg • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5mL·kg·时 • 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分
• 早期监测CVP容量治 疗时，遵循2-5法则
• 补液试验：30min内 输入500－1000ml晶 体液或300－500ml 胶体液，根据患者的 反应性和耐受性判断 进而指导液体治疗
.
24
诊断
• 在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒 症或者脓毒性பைடு நூலகம்克的患者，常规在使用抗生素之前，进行 微生物培养（包括血培养， BPS）。
• 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始 目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量） 。
• 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进
行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（6h内乳酸
清除率>10%）（弱推荐，低证据质量）
.
22
容量状态指标
.
23
容量负荷试验 简单实用评判液体反应性
别是（Svo2）≥ 70%或65%
.
18
EGDT流程
.
19
脓毒症集束化治疗意见
黄金3h 白金6h
测量乳酸浓度
抗生素治疗前进行血培养
予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶 体液进行目标复苏 低血压对目标复苏效果差立即予以升压 药
脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复 后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2
• 3. 在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力 学状态指导进一步的液体使用（BPS）
• 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血 流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（ BPS）
• 5. 在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态 指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。
• 10.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估 降阶梯使用抗生素治疗（BPS）
.
27
抗微生物治疗
• 11. 对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善 缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一 些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减 少症（弱推荐，低证据质量）
• 12. 建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效 感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓 毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量 ）
.
25
抗微生物治疗
• 1. 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生 素使用（强推荐，中等证据质量）
• 2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性 使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可 能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐 ，中等证据质量）
• 3.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症 而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行 持续的治疗（弱推荐，低证据质量）
• 13. 建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用 抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）
.
13
指南采用GRADE分级系统
• 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 3 BPSs:最佳实践证明，强推荐
• 证据 A（高质量的RCT） B（中等质量RCT或高质量的队列研究） C（完成良好、设对照的队列研究） D（病例总结、专家意见或低质量研究）
.
14
指南内容
• 早期复苏 • 诊断 • 抗微生物治疗 • 感染源控制 • 液体治疗 • 血管活性药物使用 • 糖皮质激素 • 血制品及免疫球蛋白
• 血液净化 • 肾脏替代 • 机械通气 • 镇静镇痛 • 抗凝预防深静脉血栓 • 血糖控制 • 碳酸氢钠使用 • 预防应激性溃疡 • 营养
.
15
） 早期目标导向的液体复苏（EGDT
初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸 水平
.
20
EGDT挑战
• 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研 究对 EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT 并未改善脓毒症患者的病死率。
.
21
早期复苏
• 1. 复苏应该立即尽早开始
• 2. 在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐， 低证据质量）
• 4. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常 规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）
• 5.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续 系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤 ，BPS）
.
26
抗微生物治疗
• 6. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的 几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶 梯，停止使用联合治疗（BPS）
.
8
快速SOFA（qSOFA）
.
9
脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）
顽固性低血压
尽管充分的液体复苏需要升压药维持 平均动脉压≥65mmHG
血乳酸≥2mmol/L
.
10
脓毒性休克
.
11
确定脓毒症及脓毒性休克的流程
.
12
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南
拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志 在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南
• 7.推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/ 或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转 化为窄谱，针对性用药（BPS）
• 8.推荐在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂 量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种 药物的特性进行最优化（BPS）
• 9. 建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相 关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量 ）
脓毒性休克的诊断与治疗
.
1
脓毒症与脓毒性休克
• 发病率高 • 死亡率高 • 公众认知程度低 • 救治欠及时
.
2
脓毒症（Sepsis）定义
.
3
1991年Sepsis 1.0
.
4
基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性
.
5
.
6
2016年Sepsis 3.0
.
7
序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）
• Goal
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） 早期目标导向的液体复苏（EGDT
• Directed • Therapy
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早期目标导向的液体复苏目标（EGDT）
• CVP8–12mmHg • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5mL·kg·时 • 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分
• 早期监测CVP容量治 疗时，遵循2-5法则
• 补液试验：30min内 输入500－1000ml晶 体液或300－500ml 胶体液，根据患者的 反应性和耐受性判断 进而指导液体治疗
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诊断
• 在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒 症或者脓毒性பைடு நூலகம்克的患者，常规在使用抗生素之前，进行 微生物培养（包括血培养， BPS）。
• 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始 目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量） 。
• 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进
行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（6h内乳酸
清除率>10%）（弱推荐，低证据质量）
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22
容量状态指标
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23
容量负荷试验 简单实用评判液体反应性
别是（Svo2）≥ 70%或65%
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18
EGDT流程
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脓毒症集束化治疗意见
黄金3h 白金6h
测量乳酸浓度
抗生素治疗前进行血培养
予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶 体液进行目标复苏 低血压对目标复苏效果差立即予以升压 药
脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复 后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2
• 3. 在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力 学状态指导进一步的液体使用（BPS）
• 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血 流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（ BPS）
• 5. 在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态 指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。
• 10.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估 降阶梯使用抗生素治疗（BPS）
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27
抗微生物治疗
• 11. 对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善 缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一 些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减 少症（弱推荐，低证据质量）
• 12. 建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效 感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓 毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量 ）
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25
抗微生物治疗
• 1. 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生 素使用（强推荐，中等证据质量）
• 2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性 使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可 能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐 ，中等证据质量）
• 3.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症 而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行 持续的治疗（弱推荐，低证据质量）
• 13. 建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用 抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）
.
13
指南采用GRADE分级系统
• 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 3 BPSs:最佳实践证明，强推荐
• 证据 A（高质量的RCT） B（中等质量RCT或高质量的队列研究） C（完成良好、设对照的队列研究） D（病例总结、专家意见或低质量研究）
.
14
指南内容
• 早期复苏 • 诊断 • 抗微生物治疗 • 感染源控制 • 液体治疗 • 血管活性药物使用 • 糖皮质激素 • 血制品及免疫球蛋白
• 血液净化 • 肾脏替代 • 机械通气 • 镇静镇痛 • 抗凝预防深静脉血栓 • 血糖控制 • 碳酸氢钠使用 • 预防应激性溃疡 • 营养
.
15
） 早期目标导向的液体复苏（EGDT
初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸 水平
.
20
EGDT挑战
• 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研 究对 EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT 并未改善脓毒症患者的病死率。
.
21
早期复苏
• 1. 复苏应该立即尽早开始
• 2. 在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐， 低证据质量）
• 4. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常 规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）
• 5.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续 系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤 ，BPS）
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26
抗微生物治疗
• 6. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的 几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶 梯，停止使用联合治疗（BPS）
.
8
快速SOFA（qSOFA）
.
9
脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）
顽固性低血压
尽管充分的液体复苏需要升压药维持 平均动脉压≥65mmHG
血乳酸≥2mmol/L
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10
脓毒性休克
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11
确定脓毒症及脓毒性休克的流程
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脓毒症与脓毒性休克国际处理指南
拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志 在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南
• 7.推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/ 或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转 化为窄谱，针对性用药（BPS）
• 8.推荐在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂 量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种 药物的特性进行最优化（BPS）
• 9. 建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相 关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量 ）
脓毒性休克的诊断与治疗
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1
脓毒症与脓毒性休克
• 发病率高 • 死亡率高 • 公众认知程度低 • 救治欠及时
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2
脓毒症（Sepsis）定义
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3
1991年Sepsis 1.0
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4
基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性
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5
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6
2016年Sepsis 3.0
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7
序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）