精准扶贫调研材料——进村入户调查问卷(完整版)

进村入户调查问卷

农户调查表

您好！我是全省建档立卡精准扶贫交叉检查工作的调研员。受省扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查。现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对建档立卡精准扶贫工作的看法。作为国家公民，请您配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！

调研地点：市州县市乡镇村自然村（组）访谈开始时间：年月日时分访谈结束时间：时分

调研员签名：；联系电话：。

调查农户签名：；性别：①男；②女；民族：；年龄：；身份证号码：联系电话：；核实是否与网上信息完全一致①是；②否。

第一部分：农户家庭基本信息

a1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口人，

其中，60岁以上老人人；16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3.您家是否贫困户？①是；②否；建档立卡时间是年。

是否已脱贫？①是；②否；脱贫时间是年。

a4.你家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；其他。a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。

若有，参加工作时间年月

a6. 您家成员中是否有现任村两委主职干部？①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车、货车、面包车或轿车等大型机具、家用小汽车？

是否有？（≥5万元）①是；②否。若有，购买时间是年月。

a8.您家是否在城镇购买了商品房（门市房）或异地自建（购买）住房（扶贫搬迁除外）①是；②否：。若有，是否唯一住房①是；②否：；购买时间是是年

月。

a9.你家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否。

a10.您家是否属于私营业主、股东、个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？

①是；②否。成为私营业主时间是年，成为股东时间是年，注册为个体工商户时间是年。

a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否。

a12.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明。

a13.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明。

a14.您家的房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤竹结构；⑥其他。您家房子是哪年修建的？年。

您家住房是否属于危房？①是；②否。若是，请具体说明

。

a15.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；

④无。如有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：。

是否能负担得起其医疗费用？①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？

①是；②否。

[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

a16.您家是否有下列人员？（可多选）。

①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。若选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。若否，请说明具体原因。若选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他。a17.您家成员享有的社会保障有哪些？（可多选）。①新农保（养老保险）；

②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他；

⑦无。

a18.2016年您的家庭收入主要来源（可多选，按重要性先后顺序填写）。

①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；

⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他。收入来源是否稳定？①是；②否。若否，请具体说明

元）？①是；②否。如已脱贫，您家人均纯收入达到元。

a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？

①是；②否。若是，请列出这样家庭的户主姓名。经核查，上述符合贫困标准，但未被划入贫困户的户主姓名。a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？①是；②否。

若是，请填写如下内容：您家是否已入住搬迁安置房？①是；②否。

若没有入住:原因是什么？：①项目未完工；②已完成，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；

⑤其他：。

a21.是否写了贫困户申报书？①是；②否。是否本人签字或盖指印①是；②否。

是否经过村民投票？①是；②否。

是否知晓村民大会讨论？①是；②否。

是否在村内进行公示公告？①是；②否。

a22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：

调研员对本受访农户进贫或已脱贫性质进行综合判断：

1．是否错进或错退：①是；②否。理由：

2.受访农户信息是否与全国扶贫开发信息系统完全一致：①是；②否。

不一致的信息有：

3.受访农户信息是否与纸质档案和《扶贫手册》完全一致：①是；②否。

不一致的信息有：