硬膜外麻醉

⒉ 脊髓损伤 轻重不等 横贯性伤害：
剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪 脊麻可掩盖截瘫症状
预后：重者截瘫，死亡
脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别
①“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障 碍
②感觉障碍为主，“根痛”，很少运动 障碍
③感觉缺失仅限于1～2根，一致性
感觉障碍：比穿刺点低1～3节段
治疗措施： 预防为主 ：腰2以上穿刺尤应谨慎小心
㈣ 应用局麻药的注意事项
1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 / 1:40万
2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法 ①试验剂量：3ml，排除脊麻 试探耐受性 ②分次注药 或 一次注入预定量 ③追加维持量：首次总量的1/2～1/3
五、硬膜外间隙穿刺术
1. 体位
2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4
南京市大厂医院麻醉科
硬脊膜外阻滞
李楠
硬脊膜外阻滞
一、定义：将局麻药注射于硬脊膜外间隙， 阻滞脊N根部，使其支配的区域暂时性麻痹
分类：单次法、连续法
高位硬膜外阻滞： 中位硬膜外阻滞： 低位硬膜外阻滞： 骶管阻滞：
C5～T6 T6～12 腰部 骶裂孔
二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响
作用机制未明 ㈠ 局麻药作用的部位：
❖诊断：脊髓受压 奎肯试验、椎管造影、CT、MR
❖预后：早期诊断、尽快手术减压 ❖预防措施
㈩ 感染 （最严重）
⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌 ①污染药具 ②穿刺部位感染 ③其他感染灶细菌血行播散 ⒉蛛网膜下隙感染
阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素
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房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓 心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气
㈣穿破胸膜：气胸、纵隔气肿 ㈤导管折断
❖ ⒈ 原因 ①穿刺针斜面切断 ②导管质量 ③拔管困难 ④导管折叠打结
㈥ 全脊麻
定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬 膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时 发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入 蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞， 称全脊麻。
5. 肌张力的影响
反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢
三、硬脊膜外阻滞的临床应用
㈠ 适应证与禁忌证
❖ 适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手术
颈部、上肢、胸部
❖ 禁忌证： 绝对禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良
㈡ 麻醉前访视和麻醉前用药 麻醉前访视 麻醉前用药：巴比妥类 / 苯二氮卓类
椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的
脊麻
㈡ 局麻药在硬膜外间隙的扩散
1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质
❖ 3. 完全无效 ① 导管脱出/误入静脉 ② 导管扭折/血块堵塞 ③ 硬膜外穿刺失败
❖ 4. 硬膜外穿刺失败原因 ① 病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，
穿刺点定位困难 ② 穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉
下列情况应考虑放弃硬膜外阻滞
① 多次穿破硬脊膜 ② 误伤血管 出血多 / 误伤脊髓或脊神经 ③ 导管割断残留
❖⒉ 预防 ❖⒊穿破后处理 最好改麻醉方法 穿刺点在L2以下，可慎行脊麻
㈡ 误入血管
❖发生率：0.2～2.8% ❖预防措施： ① 导管正中置入，导管不宜过尖 ② 注药前轻回抽 ③ 试验剂量 ④ 警惕血染
㈢ 空气栓塞
原因:血管破裂+注入气体过多过快 进气量＞10ml，致死可能 ❖ 处理：
一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位， 防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏 击碎，避免形成气团阻塞
发生率：0.24% 临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧
失、呼吸停止，甚至心跳骤停。
处理原则：维持病人循环及呼吸功能。
若神志消失，气管插管机械通气，加速输 液，血管收缩药等。 若循环功能维持稳定，30min后可清醒。 灌洗蛛网膜下隙 20min内
预防措施
①预防穿破硬膜 ②强调试验剂量
㈦ 异常广泛阻滞
HR↓，心脏射血力↓
⑵ 药理性因素
局麻药吸收后，抑制平滑肌 ，阻滞β受体 CO↓
⑶ 局部因素
注药过快 ，脑脊液压↑ 血管张力及CO 反射 性↑
㈣ 硬膜外阻滞的影响
3. 呼吸系统的影响 ⑴ 阻滞平面 ⑵ 局麻药种类、浓度 ⑶ 老年、体弱、过度肥胖 ⑷ 其他：药物、手术操作、体位
4. 内脏的影响（BP） BP 60～70mmHg，肝血流减少26%
㈨ 硬膜外阻滞术中管理
1. BP↓ 快速输液 麻黄碱
2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌 颈、上胸部：小剂量、低浓度
3. 恶心呕吐 辅助药物、神经封闭、全麻
四、硬脊膜外阻滞的并发症
㈠ 穿破硬膜 ❖ ⒈ 原因 ⑴ 操作因素 ① 经验不足 ② 麻痹大意 ③ 用具不合适 ⑵ 病人因素 ① 多次硬膜外阻滞史 ② 脊柱畸形或病变 ③ 老年人、小儿 ④ 先天性硬膜菲薄：反复穿破
阿托品等
㈢ 常用局部麻醉药
局麻药 常用浓度 起效时间 维持时间 最大用量
（%） （min） （ h） （mg）
利多卡因 1～2
5～12 1.5
400
丁卡因 0.25～ 10～15 3～4
60
0.33
布比卡因 0.5～0.75 4～10 4～7
150
左旋布比 同布比卡因
罗哌卡因 0.5～0.75 同布比卡因
㈦ 硬膜外阻滞平面与范围的调节
1. 穿刺部位 2. 导管的位置和方向 3. 药物容量和注药速度 4. 体位：少 5. 病人情况：
婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素
㈧ 硬膜外阻滞失败
❖ 1. 阻滞范围达不到手术要求 ① 穿刺点 ② 硬膜外间隙粘连 ❖ 2. 阻滞不全：痛 不松 ① 麻醉药的浓度、容量不足 ② 导管进入椎间孔，阻滞范围有限 ③ 导管在硬膜外间隙置入方向？
遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局 麻药或插管，避免扩大损伤范围
及早治疗 ➢ 脱水 ➢ 皮质类固醇：
防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解 若鉴别困难宜按脊髓损伤对待
㈨ 硬膜外血肿
穿刺出血率：2～6% 血肿、并发症：0.0013～0.006% ❖原因：
穿刺、置管损伤 凝血功能障碍 抗凝治疗 ❖临床表现： 背痛、肌无力、括约肌障碍、截瘫
3. 穿刺术: 直入法
侧入法
4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法
脑脊液（-）
㈥ 连续硬膜外阻滞置管方法
⒈ 步骤
① 测量 ② 置管 ③ 拔针 ④ 置管长度3～4cm ⑤ 注Βιβλιοθήκη BaiduS，回吸，固定
⒉ 注意事项
① 导管芯 ② 导管与穿刺针一并拔出 ③ 插管时异感、弹跳 ④ 导管全血 ⑤ 预防药液回流
常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经 阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部 神经支配的区域，功能仍保持正常。
临床特点：缓慢发生，20～30min 硬膜外间隙广泛阻滞 硬膜下间隙广泛阻滞
㈧ 脊神经根或脊髓损伤
⒈ 脊神经根损伤 部位：后根 临床表现：根痛
感觉减退/消失 脑脊液冲击征 根痛3天内最剧，2W内缓解/消失 对症治疗，预后较好
㈢ 硬脊膜外间隙的压力 负压
颈胸部＞ 腰部＞ 骶部 -
㈣ 硬膜外阻滞的影响
1.CNS的影响： ❖ 直接： ①一过性脑脊液压↑，注药过快会 短时间头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛会引起惊厥 ③连续硬膜外阻滞时累积性吸收比骤然注入
超量药物易耐受 ❖ 间接：阻滞后低血压引起
㈣硬膜外阻滞的影响
2.心血管系统的影响 ⑴ 神经性因素 ① 阻滞交感N传出纤维 ，血管扩张 ② 平面高于T4 ， 心交感N纤维麻痹，