脑积水医学PPT课件
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脑积水
1
脑脊液的正常循环
►脑脊液循环指脑脊液从产生到吸收所经历的 过程。
►脑脊液正常存在于脑室系统和蛛网膜下腔之 中，其总量在成人约为130ml。
►脑脊液生成速度为0.3~0.5ml/min，每日生成 约500ml。
►脑脊液为各脑室在脉络膜丛所分泌，但95% 来自侧脑室脉络膜丛。
2
脑脊液的正常循环
► ①测定压力：确认脑积水为高压性还是正常压力性。 ► ②脑脊液检查：留取一定量的脑脊液标本进行相关
检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证。 ► ③脑脊液放液试验：有助于脑积水和单纯脑室代偿
性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合 于分流手术的筛选；通常采用每次腰穿释放30 毫升 脑脊液的方法，比较释放前后神经功能状态。
► 3．尿失禁：正常压力脑积水的膀胱功能障碍属于神经源性，并伴有逼尿肌功能 过度活跃，可见于绝大多数的正常压力脑积水患者。尿频和尿急在疾病早期即可 出现，随着疾病进展，可出现完全尿失禁，甚至粪便失禁，也可出现尿潴留。
13
脑积水诊断——影像学检查
► 头颅CT扫描和MRI检查是临床筛查脑积水最常用的影像学诊 断方法。诊断脑积水的影像学依据：
于脑室外的腔隙中，可伴有(或无)脑室扩大。其中有积液与脑脊液循环 直接沟通和局限性两种类型。
10
脑积水的分类
► (4)根据脑室系统有无梗阻分类： ► 梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第
四脑室任何部位的梗阻。 ► 交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或(和)颅底蛛网膜
粘连，或(和)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引 起。
蛛网膜颗粒吸收进入上矢状窦。 ►小部分向下流入椎管的蛛网膜下腔由脊髓的
蛛网膜绒毛吸收进入经脉。
4
5
6
7
脑积水形成
►在脑脊液循环通道上任何异常都可能导致循 环障碍，造成脑积水。
►若梗阻部位在脑室内（第四脑室出口以前）， 通常称梗阻性脑积水，又称非交通性脑积水。
►若梗阻部位在脑室外（第四脑室出口以后） 或脑脊液分泌过多，则称交通性脑积水。
► ②正常压力脑积水者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿 失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现。
► ③颅脑损伤患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意 识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因脑积水逐 渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。
► ④婴幼儿头颅及前囟增大。
12
附：正常压力脑积水典型三联征：
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识，中华神经外科杂志，2014.187
脑积水诊断——腰穿检查
►“临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力 代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛 网膜下腔穿刺测压。”
► (5)根据临床状态分类： ► 进行性：患者有脑积水相关的临床表现，并呈进展性。 ► 隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无脑积水相关的临床表现。 ► 静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，
PTH相关的临床表现也无进展。
11
脑积水诊断——临床表现
► ①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性脑积水的主要表现。 亚急性和慢性的高压性脑积水者，可出现视神经乳头水肿或 (和)视力减退。8Fra bibliotek脑积水病因
► 先天畸形：先天性导水管狭窄或闭塞，室间孔闭锁 畸形，隔膜形成或闭锁，脊柱裂等。
► 感染：化脓性脑膜炎、家和性脑膜炎、脑室炎等， 由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道。
► 出血：颅内出血后纤维增生、血凝块堵塞引起脑积 水，脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连。
► 肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何部分， 较多见于第四脑室附近。
► 1．步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增 宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期， 步态障碍症状轻微，难以察觉，常以“头晕”为主诉。随着疾病进展，典型的步 态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不 能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。
►侧脑室的脑脊液经室间孔流入第III脑室，汇 合III脑室分泌的脑脊液后，再经中脑导水管 进入第IV脑室。
►IV脑室的脉络膜丛也分泌脑脊液。 ►第IV脑室的脑脊液经正中孔和外侧孔进入小
脑延髓池（蛛网膜下腔）。
3
脑脊液的正常循环
►至此，脑积液已进入蛛网膜下腔。 ►大部分向上经流向脑顶部的蛛网膜下腔，经
► ③补充条件：MRl脑脊液动态学的评估（相位对比MRI电 影），有助于诊断的确立。
附： Evan’s指数即两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比。 14
15
16
脑积水诊断——腰穿检查
► 腰穿检查不能确定脑积水是否存在，但有助于完善 诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为脑积 水诊治中的常规检查项目，其目的：
► 脑脊液分泌过多：先天性侧脑室脉络丛增生，分泌 旺盛。
9
脑积水的分类
► (1)根据发生时间分类： ► 急性：伤后≤3 d内； ► 亚急性：伤后4~13 d； ► 慢性：伤后≥14 d。
► (2)根据压力分类： ► 根据测定的压力(腰穿)，分为高压性(>正常范围)和正常压力性(正常范
围内)。
► (3)根据脑脊液积聚部位分类： ► 脑室内脑积水（内部性脑积水）：单纯性脑室系统扩大。 ► 脑室外脑积水（外部性脑积水）：也称之为硬脑膜下积液。脑脊液积聚
► ①必备征象：影像学上脑室系统进展性扩大，是诊断脑积水 的必备条件，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和 颞角增大。Evan’s指数>0．3是诊断脑积水的标志性指标。
► ②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度(CT扫 描上)或高信号(MRI的T2加权成像上)的脑脊液渗出表现，为 诊断梗阻性脑积水的辅助征象。而大脑凸面脑沟变窄，也是 诊断正常压力性脑积水的辅助征象。
► 2．认知障碍：正常压力脑积水的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认 知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡， 注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和 主动交际的能力，上述情况可有波动性、或短期加重。患者日常生活能力降低， 是临床常见的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢复的可能，因此被称之 为可逆性痴呆。
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脑脊液的正常循环
►脑脊液循环指脑脊液从产生到吸收所经历的 过程。
►脑脊液正常存在于脑室系统和蛛网膜下腔之 中，其总量在成人约为130ml。
►脑脊液生成速度为0.3~0.5ml/min，每日生成 约500ml。
►脑脊液为各脑室在脉络膜丛所分泌，但95% 来自侧脑室脉络膜丛。
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脑脊液的正常循环
► ①测定压力：确认脑积水为高压性还是正常压力性。 ► ②脑脊液检查：留取一定量的脑脊液标本进行相关
检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证。 ► ③脑脊液放液试验：有助于脑积水和单纯脑室代偿
性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合 于分流手术的筛选；通常采用每次腰穿释放30 毫升 脑脊液的方法，比较释放前后神经功能状态。
► 3．尿失禁：正常压力脑积水的膀胱功能障碍属于神经源性，并伴有逼尿肌功能 过度活跃，可见于绝大多数的正常压力脑积水患者。尿频和尿急在疾病早期即可 出现，随着疾病进展，可出现完全尿失禁，甚至粪便失禁，也可出现尿潴留。
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脑积水诊断——影像学检查
► 头颅CT扫描和MRI检查是临床筛查脑积水最常用的影像学诊 断方法。诊断脑积水的影像学依据：
于脑室外的腔隙中，可伴有(或无)脑室扩大。其中有积液与脑脊液循环 直接沟通和局限性两种类型。
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脑积水的分类
► (4)根据脑室系统有无梗阻分类： ► 梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第
四脑室任何部位的梗阻。 ► 交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或(和)颅底蛛网膜
粘连，或(和)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引 起。
蛛网膜颗粒吸收进入上矢状窦。 ►小部分向下流入椎管的蛛网膜下腔由脊髓的
蛛网膜绒毛吸收进入经脉。
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脑积水形成
►在脑脊液循环通道上任何异常都可能导致循 环障碍，造成脑积水。
►若梗阻部位在脑室内（第四脑室出口以前）， 通常称梗阻性脑积水，又称非交通性脑积水。
►若梗阻部位在脑室外（第四脑室出口以后） 或脑脊液分泌过多，则称交通性脑积水。
► ②正常压力脑积水者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿 失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现。
► ③颅脑损伤患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意 识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因脑积水逐 渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。
► ④婴幼儿头颅及前囟增大。
12
附：正常压力脑积水典型三联征：
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识，中华神经外科杂志，2014.187
脑积水诊断——腰穿检查
►“临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力 代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛 网膜下腔穿刺测压。”
► (5)根据临床状态分类： ► 进行性：患者有脑积水相关的临床表现，并呈进展性。 ► 隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无脑积水相关的临床表现。 ► 静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，
PTH相关的临床表现也无进展。
11
脑积水诊断——临床表现
► ①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性脑积水的主要表现。 亚急性和慢性的高压性脑积水者，可出现视神经乳头水肿或 (和)视力减退。8Fra bibliotek脑积水病因
► 先天畸形：先天性导水管狭窄或闭塞，室间孔闭锁 畸形，隔膜形成或闭锁，脊柱裂等。
► 感染：化脓性脑膜炎、家和性脑膜炎、脑室炎等， 由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道。
► 出血：颅内出血后纤维增生、血凝块堵塞引起脑积 水，脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连。
► 肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何部分， 较多见于第四脑室附近。
► 1．步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增 宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期， 步态障碍症状轻微，难以察觉，常以“头晕”为主诉。随着疾病进展，典型的步 态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不 能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。
►侧脑室的脑脊液经室间孔流入第III脑室，汇 合III脑室分泌的脑脊液后，再经中脑导水管 进入第IV脑室。
►IV脑室的脉络膜丛也分泌脑脊液。 ►第IV脑室的脑脊液经正中孔和外侧孔进入小
脑延髓池（蛛网膜下腔）。
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脑脊液的正常循环
►至此，脑积液已进入蛛网膜下腔。 ►大部分向上经流向脑顶部的蛛网膜下腔，经
► ③补充条件：MRl脑脊液动态学的评估（相位对比MRI电 影），有助于诊断的确立。
附： Evan’s指数即两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比。 14
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脑积水诊断——腰穿检查
► 腰穿检查不能确定脑积水是否存在，但有助于完善 诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为脑积 水诊治中的常规检查项目，其目的：
► 脑脊液分泌过多：先天性侧脑室脉络丛增生，分泌 旺盛。
9
脑积水的分类
► (1)根据发生时间分类： ► 急性：伤后≤3 d内； ► 亚急性：伤后4~13 d； ► 慢性：伤后≥14 d。
► (2)根据压力分类： ► 根据测定的压力(腰穿)，分为高压性(>正常范围)和正常压力性(正常范
围内)。
► (3)根据脑脊液积聚部位分类： ► 脑室内脑积水（内部性脑积水）：单纯性脑室系统扩大。 ► 脑室外脑积水（外部性脑积水）：也称之为硬脑膜下积液。脑脊液积聚
► ①必备征象：影像学上脑室系统进展性扩大，是诊断脑积水 的必备条件，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和 颞角增大。Evan’s指数>0．3是诊断脑积水的标志性指标。
► ②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度(CT扫 描上)或高信号(MRI的T2加权成像上)的脑脊液渗出表现，为 诊断梗阻性脑积水的辅助征象。而大脑凸面脑沟变窄，也是 诊断正常压力性脑积水的辅助征象。
► 2．认知障碍：正常压力脑积水的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认 知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡， 注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，患者缺乏主动性和 主动交际的能力，上述情况可有波动性、或短期加重。患者日常生活能力降低， 是临床常见的痴呆类型之一，此类患者认知功能障碍有恢复的可能，因此被称之 为可逆性痴呆。