内科学病例讨论题二

1，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近2~3年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄

痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20

次/分，BP14/8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样

杂音，P2﹥A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指(趾)。血常规:血红蛋白156g/L，

红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增

多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦

性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。

2，患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族史和

个人生活史等无特殊。体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右

下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及

胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。无杵状指(趾)。

血常规:血红蛋白136g/L，红细胞4.5×I012/L，白细胞I8.0×I09/L，中性粒细胞

0.92，淋巴细胞0.08。X线胸片:肺纹理增多，右下肺大片均匀致密阴影。痰直接涂片

见革兰阳性成对球菌。动脉血气分析:pH7.36，PaCO25.33kPa(40mmHg)，PaO2，7.07kPa (53mmHg)(吸空气)。

3，患者，男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重I周而入院。患者于半年出现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近I周来上述症状加重，稍活动

即感胸闷，发作频繁，每天3~4次，每次发作持续8~10分钟，休息及含硝酸甘油能缓

解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史I0年，高血脂

史5年，吸烟史20年，每日I包。体格检查:T37℃,PI00次/分，R20次/分，BP22/15kPa (165/1I2.5mmHg)。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心

尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率I00次/分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级);吹风样，向左腋下传导，A2﹥P2。腹平软，无压

痛，未们及肿块。肝脾未们及。下肢无浮肿。辅助检查:血常规(一)，尿常规(一)，血

胆固醇6·8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L,HDL-C1.09mmol/L,LDL-C5.I0mmOl/L，

ApO-A0·93g/L,ApO-BI.38g/L，血糖6.1m0l/L。ECG示窦性心律，v1~V5导联ST

段下斜型压低0·I5mV，T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。

4，患者，男性，42岁，反复发作性上腹隐痛I年，加重I月余。患者于I年前出现反酸，嗳气，进食酸甜食物尤甚，常于餐后半小时开始中上腹隐痛，灼烧样，持续9~3小时逐渐缓懈，曾按"胃炎"治疗不见好转。I个月前症状加重，食欲下降，体重减轻4kg。无

夜间痛及饥饿痛。大小便正常。有吸烟史I0余年，每日I包。查体:一般情况可，心肺，

无特殊。腹平软，上腹部轻度压痛，以剑突下偏左处较明显。肝脾不肿大。腹水征(一)。实验室及辅助检查:血象正常。粪隐血试验(＋)。血清胃泌素正常。心电图(ECG)、B超(BUS)无异常.。GI:胃小弯IC m×2Cm龛影，周围粘膜皱襞向龛影集中。

内镜:胃窦小弯侧I·5C m×9Cm溃疡，边缘规则，充血水肿明显，中央凹陷覆白苔。十

二指肠球部及球后无异常。活检符合慢性溃疡改变，未见肿瘤细胞。

5，患者，男性，45岁。上腹部不适、乏力、纳差4年，腹泻2天，嗜睡I天。患者于4年前因乏力、纳差、恶心、厌油腻去医院检查，发现ALT﹥400U，诊断为"急性肝炎"，

给予益肝灵、复合维生素B、维生素C等治疗及休息I月余，逐渐恢复正常。但多年来自

觉乏力，食欲不振，右季肋部疼痛，曾多次查肝功能，除A TT及AST轻度增高外，白蛋

白逐渐减少，球蛋白逐渐增多，白/球比例倒置。近年常有鼻出血、齿龈出血，轻微碰撞

皮肤出现淤斑。近2日水样腹泻，昨起嗜睡，给予黄连素治疗，腹泻次数减少，但嗜睡反而加重。有饮酒史10年，患"肝炎"后戒酒。其母亲死于肝癌。查体:发育正常，营养

欠佳，慢性肝病容，神志恍惚，计算能力差。巩膜轻度黄染，面部毛细血管扩张，颈部

可见三个蜘蛛痣，肝掌(十)，双手扑翼样震颤(十)，心肺无特殊。腹膨隆，腹壁静脉

曲张，血流方向脐以上向上，脐以下向下。肝脏未触及，侧卧位脾肋下3Cm，移动浊音(十)。下肢轻度浮肿。实验室及辅助检查:周围血红细胞3·2×I012/L，血红蛋白86g/L，

血小板80×I09/L，白细胞3·8×I09/L，中性粒细胞0·72，淋巴细胞0·24，单核细胞0·04。尿胆原(十)，尿胆红素(十)。粪常规:黄色稀便，白细胞、脓球少许。血生化:Na+

130mmol/L，K+3.6mmOl/T@，CI-98mmOl/L，CO2CP25mm0l/L。血氨75μ.mO1/L(正常

<35μmol/L)，血糖5·4mm0I/L。肝功能:总胆红素38μmOl/L，结合胆红素26μmο1/L，

白蛋白30g/L，球蛋白32g/L.ALT72U/L，凝血酶原时间(PT)I5秒(对照I2秒)、

AFP30ng/ml。HBsAg(十)、HBsAb(一)、HBc Ab(十)、HBeAg(一)、HBeAb

(十)。抗HCV(一)。腹水常规:淡黄色漏出液。B超:慢性肝病图像，脾肿大，门脉内

径I4mm，腹水。GI:食管粘膜呈蚯蚓状充盈缺损，胃底呈菊花样缺损。内镜示食管下段

及胃底静脉曲张，慢性糜烂型胃炎。

6，患者，女性，46岁，农民，上海籍。因乏力、纳差I月余，昏迷、抽搐I天入院。病史由患者丈夫陈述。患者约在I0年前曾有一过性眼险浮肿，未经注意，亦末诊治。I个

月来曾诉疲乏、胸闷、胃纳明显下降，未见呕吐。入院前I天起床活动后不久，突然昏倒

在地，有"抽搐"，即送来我院急诊。急诊检查发现慢性病容、贫血外貌、皮肤萎黄，毛发焦枯,测血压26/I5kPa(I95/II2·5mmHg)，颈部略有抵抗，左下肺有少量干啰音,余

大致在正常范围内。查血肌酐2I39μmOI/L，BUN95·6mmOI/L，拟诊慢性肾功能不全尿

毒症期、尿毒症性脑病入院。家属否认有肾毒物接触史和高血压等病，否认有阳性家族史。

入院体检.T36·0℃(肛表)，P84次/分，R24次/分，较深大，BP26·5/15kPa(I98·8/ 112.5mmHg)。神志不清，发育中等，营养差，贫血外貌，面色萎黄，毛发焦枯，皮下无

水肿，浅表淋巴未及。颈部稍有抵抗，气管居中、甲状腺不大。胸双侧对称，呼吸运动

稍深大，左下肺少量干性啰音，未闻及胸胸摩擦音，两肺叩音清音。心界略向左下增大，心律齐、A2亢进，各瓣膜区可闻及收缩期杂音2一3级，以肺动脉瓣区最显著，心尖部闻及心包摩擦音，腹平软，肝肋下可触及，质地软，光滑无结节，脾末们及，腹水征(一)，脊柱四肢无明显异常，肾区叩痛(一)，脑神经未见异常，双侧巴彬斯基征可疑阳性。

实验室及辅助检查:血红蛋白39g/L，白细胞II·6×I09/L，分类在正常限内，尿检

蛋白十＋十，红细胞3一5/Hp，白细胞0~2/Hp，管型0一2/LP。粪检除隐血试验阳性外余均阴性。肝功能除血清的蛋白稍低外余均正常，肾功能同急诊时所测。血糖正常，血钾4.8mmO1/L，血钙2·0mm0I/L，血磷2·4mmOI/L。CO2CPI2mmOl/L。B超示左肾7·6mm ×4·0m m×4.2mm，右肾7·4m m×4·2m m×3·8mm。血甲状旁腺素290pg/ml(正常

13一54pg/ml)。X线胸片示心影稍向左下扩大，左下肺少许炎症。超声心动图示左室扩大，心包有少量积液。心电图示窦性心律，ST段稍延长，提示低钙血症。头颅CT未见异常。眼底检查，视乳头清晰，有I°动脉硬化，少量火焰状和絮状渗出及出血。因病情危重未做脑电图与肌电图测定。脑脊液检查正常。抗核抗体、抗ds-DNA和其他风湿病血清学测定结果正常，末查到病毒性肝炎血清学标志阳性结果。

入院后即予以降压治疗，经颈内静脉插管下透析，I周后逐渐转为清醒。并经促红细胞生成素、骨化三醇I，25(OH)2D3等处理后，贫血改善,血钙、磷水平接近正常。经医学指导后，出院门诊维持性血透治疗，约2个月后病人可自行活动和做轻便家务。