慢病管理--全程化药学服务

面对面、QQ、微信、电话
不可掰
药品的正确使用
可掰
不良反应的识别及处理
用药依从性干预
高血压慢病管理案例
2013年9月12日，心内科门诊 张某，男，42岁，主诉：心慌，头晕发胀，颈部僵硬，乏力，眠差。 高血压首诊登记表 查体：血压：160/100mmHg,HR:96bpm,律齐，心肺（-）
完善相关检查
正确运动
1. 运动形态： 任何使用身体大肌肉群，可以长时间持续进行，且 具有节律性与有氧形态的身体活动；如：跑步、步 行、游泳、骑脚踏车、划船、跳绳及多种耐力型的 运动
2. 运动强度： 以脉搏数作为指标，运动时的每分钟脉搏数应达到 最大脉搏数： ( 220-年龄) × 70%至90%的范围， 是为合适的运动强度。超出这个范围即表示运动强 度不足或太强了
沟
向医生提供药品信息
通
桥 梁
医嘱审核 药师---合理用药
药品的正确使用
患者用药咨询与指导
面对面、QQ、微信、电话
不良反应的识别及处理
用药依从性干预
正确的药物 适当的剂量 正确的用法 个体化用药时间
读懂药品说明书 注重药品相互作用
血药浓度监测
合理简便经济 的用药方案
便携药盒 亲属监督、提醒
设置用药闹钟
三个正确：
正确对待自己、正确对待他人、正确对待社会；
三个既要：
既要尽心尽意奉献社会，又要尽情品味美好人生： 既要在事业上有颗进取心，又要在生活中有颗平常心， 既要精益求精于本职工作，又要有多姿多彩业余生活。
全程化药学服务——医嘱审核（个体化治疗方案）
门诊/病区
参与
临床医师 沟通反馈
诊断
个体化
药师
沟通能力——建立彼此信任的、相互配合的关系
科研能力——为合理用药提供更充足、精确的证据
药学服务
药学服务是药师职责的转变 从制剂配方 到血药浓度检测、不良反应报告、药学知识讲座、 药学通讯； 到直接面对病人，指导、监督、保障合理用药。
药师角色：医生的伙伴，患者的朋友。
全程化药学服务——深入社区，独当一面
定义（广义）：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。 以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿 病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾 病总称。
慢病的特点
发病隐匿，潜伏期长
慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人， 但真正致病始于早期。
社区药房
药师提供药学讲座、药物咨询
社区药学服务随访的模式
以家庭为单位 评估： 文化水平 经济收入 疾病程度 建立： 健康管理小组 ——药师成为家庭 健康管理员：上门服 务，深入家庭，面对 面
慢病管理 ——全程化药学服务
许杜娟 主任药师 安徽医科大学第一附属医院
主要内容
慢病的定义、特点及流行趋势 慢病管理——以高血压为例探索药学服务实
施路径及具体方式 慢病管理赋予药师机遇与挑战 全程化药学服务——深入社区，独当一面
慢病的定义
WHO确定的慢病名称为： 非传染性疾病 Non-communicable Diseases（NCD) 又被称为“生活习惯病”
头面部炽灼感 难以忍受
血压达标，<140/90mm/Hg， HR:68，无明显不适
微信随访： 危险因素干预
电话随访： 监测血压 危险因素干预 用药依从性干预
氨氯地平5mg 美托洛尔47.5mg 缬沙坦80mg 阿司匹林0.1g
QD（早晨） BID （早晨） QD（下午） QN
血压达标，<140/90mm/Hg，HR:64，无 明显不适 低盐低脂饮食，体重减轻5Kg 戒酒，吸烟10支/天，用药依从性好
治疗
患者基本状况 BMI
作息时间、 饮食习惯、 运动状况等
生物学指标 血压、心率 血糖、血脂、 电解质
肝肾功能等
合并用药； 过敏史；
血药浓度检测； 药物靶点/代谢酶 的基因多态性检测
药物治疗是药学服务的基础 临床药学/药师是药学服务的主体 药物利用研究是药学服务的指南 药物咨询是开展药学服务的窗口
全程化药学服务——用药教育与指导
全程化的药学服务：不仅仅是药物服务，更是以种极具针
对性的健康教育服务，在慢病管理中赋予药师更广阔的天地
然而机遇与挑战并存，打铁还得自身硬，药师要让别人肯定
获得信任，体现价值，就要拿出真本领来
综合素质的提高： 提高责任心，加强积极主动服务的意识 药学专业知识和临床医学知识的结合
内强素质 外树形象 任重道远
用 药 教 育 与
指
依 从 性 评 估
随 访 记 录
危 险 因 素 干
健 康 教 育
预
导
世界卫生组织指出: 许多人不是死于疾病
而是死于无知
健康教育
全程化药学服务——健康教育
教育目的
对高血压的认知、学会自测血压 熟悉其危险因素及常规治疗用药 了解血压控制不佳带来的靶器官损害及并发症
健康教育活动室 提供学校式 健康教育
心理支持 语言教育
疏导、安慰、鼓励等
如个别谈话、咨询、讲座、专题小组讨论、座 谈会等
教育方式
文字教育
如：高血压用药常识宣传手册、宣传单、健康 教育处方、科普读物、报刊等
形象化教育
如实物、图画、电视、录像、网络等电化器材 为工具等形式传递信息
民间多渠道教育
如三字经、顺口溜、年画、挂历、地方戏曲等 民间传统文化传播形式
夏季到来，患者监测血压，自 行停缬沙坦，美托洛尔改为QD， 血压控制良好，健康生活，无 焦虑不适
患者用药手册，记录用药情况
慢病管理赋予药师机遇与挑战——全程化药学服务
伴随社会经济文化的发展，药房自动化程度不断提高 ，医改改变“以药养医”政策的不断推进，药师的发 展要求不单单停留在药房发药的基本工作上，为了更 好的体现自身价值及提高收入，药师得开辟新的行业 发展道路。
中国疾控中心慢病防控中心常务副主任王临虹教授2013年5月公布的最新调查结果
慢病管理 ——以高血压为例探索药学服务实施路径及方式
选择性预防—
全
针对高危个体和人群
面
预
防
Targeted
针
prevention (directed at those
对
with existing
社
weight problems)
注意含有 伪麻黄碱的感冒药，
可升高血压
电话随访： 注意药物不良反应 监测血压 危险因素干预 注意药物相互作用
感冒痊愈，仍有咳嗽，停用
卡托普利，咳嗽症状消失。 BP:148/96，HR:78 NE:69.3，E:7.5，DA:287.4
硝苯地平30mg 美托洛尔47.5mg 阿司匹林0.1g
QD（早晨） BID （早晨、下午） QN
主要慢病的共同危险因素
可控的
行为危险因素
• 吸烟 • 饮酒 • 不平衡膳食 • 体力活动不足
中间危险因素
• 高血压 • 高血脂 • 高血糖 •肥胖 / 超重
不可改变因素：年龄、性别、遗传因素等
结局
• 心血管疾病 • 卒中 • 周围血管病变 • 癌症 • 慢性阻塞性肺气肿
慢病流行趋势
伴随着老龄化进程加快，我国慢病发病率逐年上升
区
每 个
靶人群防治—
人
针对存在疾病人群
—
三三种种水水平平的的防防治治措措施施模模式式图图
Disord. 2002 Jul;26(7):994-1008.
慢病管理 ——以高血压为例探索药学服务实施路径及方式
针对社区每个人 （尤其>35岁）
高危个体和人群
原发性高血压人群
全程化药学服务 医 嘱 审 核
目前，我国的人口老龄化已经提前到来，慢病潜在着 “井喷”的危险，亟待行之有效的管理。
临床医生担负着临床看病、带教、科研等任务，时间 精力有限，在慢病管理中往往心有余而力不足，慢病 管理团队中健康管理员仍很匮乏，然而逐渐被自动化 解放出来的药师们正积极寻求医药卫生中的立足之地 ，慢病管理为药学服务开辟了更宽广的道路。
药
慢
物
病
慢病，非急症，用药为主——社区开展药学服务，节省医疗资源， 提高药师价值，天地广阔！
社区药学服务——药师的任务
发现用药问题——（不合理用药） 解决用药问题——（药物治疗方案） 防止用药问题——（药物不良反应/事件）
社区药学服务的内容
合理用药知识的宣传 用药指导 药物不良反应的监测及报告 用药咨询 给社区药房、药店进行讲座、培训 健康教育 评估药物的经济---效益
治疗方案： 低盐低脂饮食；
戒烟限酒； 药物控制血压；
预防血栓；
BMI:31.22,母有高血压，高盐饮食习 惯，吸烟：20支/天，20年，饮酒 200g一次，2-3次/周，15年。初中文 化，卖包子，熬夜和早起，焦虑程度： 轻度，高血压认知水平较差
西尼地平5mg
QD
2周后门诊随访
美托洛尔47.5mg BID
健康教育活动室——提供学校式系统、全面的健康教育
心理支持——疏导、安慰、鼓励等
全程化药学服务——健康教育
语言教育——咨询、讲座等
文字教育——宣传栏、科普读物、报刊等
形象化教育——实物、图画等形式传递信息
民间多渠道教育——三字经，顺口溜等
全程化药学服务——危险因素干预
预防为主
循序渐进
个体化递进式干预
3个月后 门诊随访
心理支持 危险因素干预 用药依从性评估
用药依从性干预
用药指导
氨氯地平5mg 美托洛尔47.5mg 卡托普利
阿司匹林0.1g
QD（早晨） QD （早晨） QD（下午） QN
季节变化， 血压150/94mm/Hg，HR:84, 感冒，头痛，咳嗽无痰
积极治疗感冒（999感冒冲剂） 多休息，监测血压 原药物治疗方案不变
社区药学服务——药师主动出击
义诊
以此为契机： 建立良好
沟通关系， 让群众
信任、受益， 获取可靠资料，
利于随访 的顺利进行
与社区卫生所合作
资深药师 提供
药学讲座 药物咨询 专家会诊
安医大一附院社区疑难病会诊中心——多个科室专家对 蜀山区井岗镇社区卫生服务中心4名涉及高血压、糖尿病 等合并多种并发症的疑难病例进行会诊（2014-9-26）
控烟限酒
合理膳食
正确运动
心理平衡
健 康 生 活
控烟限酒
健康，随烟而逝； 病痛，伴烟而生！ 拒绝烟草，珍爱生命
男性一天不超过25克酒精， 相当于一瓶啤酒、 1两白酒 或250ml葡萄酒； 女性减半
合理膳食
“平衡膳食、辨证用膳”
五谷宜为养，失豆则不良， 五畜适为益，过则害非浅， 五菜常为充，新鲜绿黄红， 五果当为助，力求少而数， 气味合则服，尤当忌偏独， 饮食贵有节，切切勿使过
阿司匹林0.1g
QN
电话随访：
心理支持
危险因素干预
血压146/92mm/Hg,HR:72次/分
24小时动态血压 典型勺型血压
血压达标，<140/90mm/Hg，HR:66 1个月后门诊随访 NE:50.3ng/ml,E:8.5ng/ml,DA:246
ng/ml,生化均正常，无明显不适
电话随访：
微信随访： 形象化教育 危险因素干预
3. 运动持续时间：20-60分钟
4. 运动频数：每两天进行一次有氧运动。如以周 为作息单位，则至少实施三次
运动不必在乎其形式，重要的是量力而行，循序渐 进，持之以恒，终生相伴
心理平衡
卫生部首席健康教育家洪昭光教授提出 “三个三”
健康四大基石中，心理平衡最重要 保持心理平衡要做到：
三个快乐：
一心助人快乐、事事知足长乐、常常自得其乐；
心电图：正常心电图，窦性心率，HR:90次/分 空腹血糖：6.21mmol/L,TCH:6.05mmol/L,其余生化指标均正常， 尿常规正常,尿儿茶酚NE:87.2ng/ml,E:15.7ng/ml,DA:324.5ng/ml 彩超：肝胆肾及肾上腺未见明显异常，颈动脉增厚，无明显斑块
高血压健康档案
多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，“骨牌 效应”
一种致病因素可以与多种疾病相关； 一种疾病往往会造成另一种疾病的发生
病程长，健康损害和社会负担严重
患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势
慢病的决定因素
遗传
慢病的发生
不良生活方式
社会、环境
社会环境决定生活方式 生活方式决定基因表达 基因给枪上膛，生活方式扣动了扳机
资料来源：国家统计局
2013中国卫生统计年鉴
2012年主要慢病平均住院费用
城镇居民人 均年收入 26959元
农村居民人 均年收入 10990.7元
2013中国卫生统计年鉴
wk.baidu.com 2012年主要慢病死亡率
2013中国卫生统计年鉴
以高血压为例谈慢病管理
2013中国卫生统计年鉴
中国高血压慢病现状
总量大：患者人数超3.3亿，24.63% 患病率高：2010年 ≥60岁者为66.9%，≥18岁者为33.5%， 呈年轻化趋势：25～34岁男性患病率达20.4% 知晓率低：约1.3亿患者不知患病， ≥ 18岁者知晓率为 35.7% 治疗率低：低于35.7%，2/3不治 达标率低：75%的接受治疗患者没达标