高血压脑出血首次病程记录模版

2012-09-23 14:45 首次病程记录

根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：

患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。

初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病

诊断依据：

①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；

②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。

③头颅CT:右侧颞叶脑出血。

鉴别诊断:

1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。

2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。

3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。

4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。

5、颅动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。

6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。

针对病情制定以下诊疗计划：

(1)胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸；(2)颈静脉穿刺、

开放静脉通路。扩容及血管活性药物应用；(3)脱水降颅压等对症支持治疗。

主治医师：×××

2012-09-23 14:47抢救记录

记录时间2012年09月23日05时32分患者患者入我科时呈深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月23日02时40分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸。颈静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg。仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。

参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××、×××进修医师，研究生及值班护士等。

在场患者亲属及其意愿：同意抢救

主治医师：×××

2012-09-23 16:00中心静脉穿刺置管记录

患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈动脉搏动最明显处外0.5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧乳头方向进针，进针约抽2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。操作者：×××医师。

主治医师：×××

2012-09-24 09:49×××主治医师查房记录

患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征（+）。头颅CT:右侧颞叶脑出血。×××主治医师查房后指示：患者脑出血并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸机辅助呼吸，持续多巴胺泵入血压维持在110/70mmHg。患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小。患者血压低脱水药物减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平衡等对症支持治疗。准嘱、已执行。

主治医师：×××

2012-09-25 10:30抢救记录

记录时间2012年09月25日10时30分患者仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。继而心率下降。2012年09月25日09时45分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。家属要求终止抢救，于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。

参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××住院医师、×××进修医生、×××护师及研究生、护士等相关人员。

在场患者亲属及其意愿：家属要求终止抢救。

主治医师：×××

死亡病例讨论

讨论时间：2012年09月25日地点：ICU办公室

患者:×××性别:女性别:60岁床号:13 住院号:0001508131

入院日期:2012-09-23

死亡时间:2012年09月25日

参加医师及职称: ×××主任医师×××副主任医师×××主治医师×××主治医师×××住院医师×××住院医师进修医师及研究生等。

主持人(职称、职务):×××主任医师主管医师(职称)签名:×××主治医师

经治医师病情汇报:患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、颈静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg。仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。患者余2012.09.25日9点患者病情加重.呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。继而心率下降。调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，