甲状腺术中喉返神经损伤原因与教训
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在术野中可发现喉返神经已自 然地在分离平面以外
右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找
紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开 脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘 后方的喉返神经以及其上方的 甲状腺下动脉主干
以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志
甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理 解Berry韧带、Zukerkandl结节（或突起）与喉返神 经的关系。 熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、 确认喉返祌经，则不会发生喉返神经损伤
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
熟悉喉返神经的解剖走形
左 垂直上行左
左右侧 喉返神经走形的差异
9%（6/65)
25% 发生率 20% 40%
43%( 28/65）
48%（31/65) 75%
60%
80% 100%
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经(RLN)损伤病例分析
喉返神经损伤病例分析
病例1：处理甲状腺下极时, 不解剖分离 喉返神经
甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发 现喉返神经横断, 即刻行神经断端吻合, 术后 2个月恢复正常。
喉返神经损伤病例分析
病例5：缝扎或包膜牵拉 RLN致其损伤
临床医师行甲状腺大部切除术时, 未解剖神经, 缝扎过深或缝线 牵拉 RLN, 导致声嘶。 教训：甲状腺大部切除需缝扎腺体时, 需充分游离外侧被膜, 不要缝 扎过深, 防止RLN被牵扯损伤
喉返神经损伤病例分析
病例6：神经位置变异
2例甲状腺癌及 1例结节性甲状腺肿再次手术病人, 甲状腺背侧结 节和气管食管沟内淋巴结明显肿大, 使 RLN位置外移、变浅,离开了 气管食管沟, 其中 1例位于肿大淋巴结的浅面, 术中切除部分 RLN, 导致永久性 RLN损伤。
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经的辨认途径
如何寻找喉返神经
甲状腺下动脉下方
喉返神经入喉处 甲状腺侧后方
右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找
以肿大淋巴结为寻找标志
在甲状腺下动脉下方寻找
甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下 1/3朝外下为径路，其下方组织疏 松，喉返神经走行其中
在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静 脉间的无血管区域层层打开，就可 以找到喉返神经
喉返神经损伤病例分析
病例3：电热灼伤、瘢痕形成压迫 RLN
在 RLN附近用电凝止血, 导致长约 0.8cm的 RLN和周围组织瘢痕 样改变, 术后 2d内出现声嘶, 经再次手术松解粘连, 术后近 3个月恢 复正常。
教训：喉返神经走行全程径路附近禁用电刀、超声刀。
喉返神经损伤病例分析
病例4： 出血时钳夹或缝扎 RLN
熟悉甲状腺外科的解剖标志
Berry韧带
1888年，Berry报道有坚韧的韧带将 甲状腺叶的后内方同定于环状软骨 与气管背面
近年来，该韧带与喉返神经的关系 被人误解
多数文献出现错误的原因估计是将 Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织
误认为韧带。
Zukerkandl结节（或突起）
1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解 剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起
临床医师在RLN入喉处钳夹止血，缝扎神经, 手术松解缝线后声 带恢复正常 。
教训：在 RLN入喉处附近, 常有密集的网状血管, 损伤后易出现出 血。出血量较大时, 宜先压迫出血部位, 吸尽周围积血,压迫 30s后轻 轻松开, 边用吸引器吸引边寻找出血部位, 钳夹后用细丝线结扎。 切 忌盲目钳夹和电凝止血。
由于精细被膜技术的开展，目前此技术不常用
在喉返神经入喉处寻找
喉返神经在甲状软骨下角下方
1.0cm处入喉，位置最恒定
处理好中静脉与上极血管后， 扪清甲状软骨下角，紧贴上极
背侧稍作分离，即可找到喉返 神经及其入喉点
在甲状腺侧后方寻找
喉返神经在甲状腺假包膜背侧
处理好中静脉、上下极血管后 紧贴甲状腺背侧由外向内分离，
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经损伤的原因及教训
Serving up the secret
喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症
甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率 0.8%-7.8% 单侧损伤表现为声音嘶哑、发音疲劳
双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息 死亡
喉返神经损伤的发病率统计
缝线结扎伤 瘢痕粘连伤 切断伤 近环甲关节处 甲状腺中下部
教训：对巨大甲状腺肿物及甲状腺癌患者，要全程暴露神经
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
如何避免喉返神经损伤
过去 保护喉返神经的最好方法就是远离 甲状腺后被膜内切除 一般不推荐显露喉返神经
现在
逐渐实践“主动保护”的理念，即建立在精细 解剖和显露基础上的神经保护 精细化被膜解剖法
显露喉返神经法
要点
Zukerkandl结节与喉返神经的关系
Zukerkandl结节外后侧剥离，将 结节向前方翻转，即可发现喉返 神经。
偶尔可见喉返神经于Zukerkandl 结节外侧通过。
甲状软骨下角和环状软骨-气管-食管的交界
喉返神经于环状软骨-气管-食管的交界 处人喉。 该交界点是重要的解剖标志但难以触及 与该交界点相接的甲状软骨下角容易触 知，因此甲状软骨下角可作为识别喉返 神经人喉处的简便标志。
右
斜行上行
气管与神经交角约30°
主动脉弓
锁骨下动脉 喉返神经
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
右侧 左侧
喉返神经与甲状腺下动脉的位置
后方 61% 77%
前方 12% 2%
分枝间 27% 21%
喉不返神经
通常情况
喉不返神经
右喉返神经 右锁骨下动脉 头臂干
甲状软骨 环状软骨
气管
右锁骨下动脉
源自文库
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
教训：结扎甲状腺下动脉时, 应紧贴甲状腺被膜, 分支结扎出入下极 的血管, 或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。
喉返神经损伤病例分析
病例2：不了解 RLN的分支情况, 误伤主支。
解剖出甲状腺下极部分 RLN喉外分支, 误认为找到了 RLN主支, 即开始大块钳夹结扎, 后发现另一主支被横断, 遂行神经断端吻合, 术后 3d, 病人出现声嘶症状, 近 3个月才完全恢复正常。 教训：40%的 RLN入喉前会分成 2支或多支, 但部分气管 、食管的 喉外分支较早且与主支相隔较远。如发现 RLN较细时, 要考虑存在 其他分支的可能,解剖出的 RLN最好显露至入喉部
右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找
紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开 脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘 后方的喉返神经以及其上方的 甲状腺下动脉主干
以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志
甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理 解Berry韧带、Zukerkandl结节（或突起）与喉返神 经的关系。 熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、 确认喉返祌经，则不会发生喉返神经损伤
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
熟悉喉返神经的解剖走形
左 垂直上行左
左右侧 喉返神经走形的差异
9%（6/65)
25% 发生率 20% 40%
43%( 28/65）
48%（31/65) 75%
60%
80% 100%
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经(RLN)损伤病例分析
喉返神经损伤病例分析
病例1：处理甲状腺下极时, 不解剖分离 喉返神经
甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发 现喉返神经横断, 即刻行神经断端吻合, 术后 2个月恢复正常。
喉返神经损伤病例分析
病例5：缝扎或包膜牵拉 RLN致其损伤
临床医师行甲状腺大部切除术时, 未解剖神经, 缝扎过深或缝线 牵拉 RLN, 导致声嘶。 教训：甲状腺大部切除需缝扎腺体时, 需充分游离外侧被膜, 不要缝 扎过深, 防止RLN被牵扯损伤
喉返神经损伤病例分析
病例6：神经位置变异
2例甲状腺癌及 1例结节性甲状腺肿再次手术病人, 甲状腺背侧结 节和气管食管沟内淋巴结明显肿大, 使 RLN位置外移、变浅,离开了 气管食管沟, 其中 1例位于肿大淋巴结的浅面, 术中切除部分 RLN, 导致永久性 RLN损伤。
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经的辨认途径
如何寻找喉返神经
甲状腺下动脉下方
喉返神经入喉处 甲状腺侧后方
右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找
以肿大淋巴结为寻找标志
在甲状腺下动脉下方寻找
甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下 1/3朝外下为径路，其下方组织疏 松，喉返神经走行其中
在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静 脉间的无血管区域层层打开，就可 以找到喉返神经
喉返神经损伤病例分析
病例3：电热灼伤、瘢痕形成压迫 RLN
在 RLN附近用电凝止血, 导致长约 0.8cm的 RLN和周围组织瘢痕 样改变, 术后 2d内出现声嘶, 经再次手术松解粘连, 术后近 3个月恢 复正常。
教训：喉返神经走行全程径路附近禁用电刀、超声刀。
喉返神经损伤病例分析
病例4： 出血时钳夹或缝扎 RLN
熟悉甲状腺外科的解剖标志
Berry韧带
1888年，Berry报道有坚韧的韧带将 甲状腺叶的后内方同定于环状软骨 与气管背面
近年来，该韧带与喉返神经的关系 被人误解
多数文献出现错误的原因估计是将 Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织
误认为韧带。
Zukerkandl结节（或突起）
1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解 剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起
临床医师在RLN入喉处钳夹止血，缝扎神经, 手术松解缝线后声 带恢复正常 。
教训：在 RLN入喉处附近, 常有密集的网状血管, 损伤后易出现出 血。出血量较大时, 宜先压迫出血部位, 吸尽周围积血,压迫 30s后轻 轻松开, 边用吸引器吸引边寻找出血部位, 钳夹后用细丝线结扎。 切 忌盲目钳夹和电凝止血。
由于精细被膜技术的开展，目前此技术不常用
在喉返神经入喉处寻找
喉返神经在甲状软骨下角下方
1.0cm处入喉，位置最恒定
处理好中静脉与上极血管后， 扪清甲状软骨下角，紧贴上极
背侧稍作分离，即可找到喉返 神经及其入喉点
在甲状腺侧后方寻找
喉返神经在甲状腺假包膜背侧
处理好中静脉、上下极血管后 紧贴甲状腺背侧由外向内分离，
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
喉返神经损伤的原因及教训
Serving up the secret
喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症
甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率 0.8%-7.8% 单侧损伤表现为声音嘶哑、发音疲劳
双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息 死亡
喉返神经损伤的发病率统计
缝线结扎伤 瘢痕粘连伤 切断伤 近环甲关节处 甲状腺中下部
教训：对巨大甲状腺肿物及甲状腺癌患者，要全程暴露神经
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
如何避免喉返神经损伤
过去 保护喉返神经的最好方法就是远离 甲状腺后被膜内切除 一般不推荐显露喉返神经
现在
逐渐实践“主动保护”的理念，即建立在精细 解剖和显露基础上的神经保护 精细化被膜解剖法
显露喉返神经法
要点
Zukerkandl结节与喉返神经的关系
Zukerkandl结节外后侧剥离，将 结节向前方翻转，即可发现喉返 神经。
偶尔可见喉返神经于Zukerkandl 结节外侧通过。
甲状软骨下角和环状软骨-气管-食管的交界
喉返神经于环状软骨-气管-食管的交界 处人喉。 该交界点是重要的解剖标志但难以触及 与该交界点相接的甲状软骨下角容易触 知，因此甲状软骨下角可作为识别喉返 神经人喉处的简便标志。
右
斜行上行
气管与神经交角约30°
主动脉弓
锁骨下动脉 喉返神经
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
右侧 左侧
喉返神经与甲状腺下动脉的位置
后方 61% 77%
前方 12% 2%
分枝间 27% 21%
喉不返神经
通常情况
喉不返神经
右喉返神经 右锁骨下动脉 头臂干
甲状软骨 环状软骨
气管
右锁骨下动脉
源自文库
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
教训：结扎甲状腺下动脉时, 应紧贴甲状腺被膜, 分支结扎出入下极 的血管, 或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。
喉返神经损伤病例分析
病例2：不了解 RLN的分支情况, 误伤主支。
解剖出甲状腺下极部分 RLN喉外分支, 误认为找到了 RLN主支, 即开始大块钳夹结扎, 后发现另一主支被横断, 遂行神经断端吻合, 术后 3d, 病人出现声嘶症状, 近 3个月才完全恢复正常。 教训：40%的 RLN入喉前会分成 2支或多支, 但部分气管 、食管的 喉外分支较早且与主支相隔较远。如发现 RLN较细时, 要考虑存在 其他分支的可能,解剖出的 RLN最好显露至入喉部