药品调剂差错原因分析及预防对策
药品调剂差错原因分析及预防对策
发表时间：2018-01-25T15:40:43.303Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：杜亚红
[导读] 安全用药，是广大患者较为关心的重要问题。实际工作中，药品院内流通的各个环节均存在着导致药品出现差错的风险。(河南省洛阳市吉利区洛阳石化医院河南洛阳 471012)
【摘要】目的：对医院药品调剂差错原因进行分析，提出相应的纠正、预防措施，以降低药品差错率，确保患者用药安全，提高医院医药服务质量。方法：通过收集我院及与我院同等级的其他医院的药品发放记录，进行问卷调查，典型案例回顾分析等方法，总结、归纳药品调剂差错的原因，并提出纠正预防措施。结果：药品在医院内流动的各个环节，均存在出现导致调剂差错的各种原因，在导致药品调剂差错的主客观原因中，人的因素是关键因素。结论：积极主动的防范措施，参与药品调剂业务的人员认真、扎实的工作态度，适当的激励措施是保证降低药品调剂差错，提高患者用药安全性，保证医院社会信誉的关键。
【关键词】药品调剂；差错原因；分析；预防；对策
【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）01-0294-02 安全用药，是广大患者较为关心的重要问题。实际工作中，药品院内流通的各个环节均存在着导致药品出现差错的风险。如此不仅给患者的用药带来了不安全因素，延误了患者的治疗，也给患者造成了心理阴影，降低了社会对医院的信任度，损害了医院的社会声誉。
1.药品差错原因与分析
1.1 处方错误
1.1.1漏项或缺项。漏项主要集中在对患者的年龄、性别的基本内容的记录上[1]。尤其是年龄、性别，关系到小儿、成人的用药剂量的区别上，性别也涉及到用药者是否为妊娠者等特殊群体。错项主要表现在对年龄记录的差别上，如1个月写成1岁，把33写成88等。
1.1.2用法用量错误。随着新药的不断研发与应用，药品种类越来越多，即使治疗同一疾病的药品，可能存在多种药品名称，因而处方医师并不能清楚的记得每一种药品的具体用量，从而导致出现用法用量错误。
1.1.3所开药品与诊断、患者需要不符。通常由于医师的工作疏忽，或对新的药品了解不足，开具了与诊断的病情不符合的药品；或者患者患者再次就诊只是为了开药，但是由于表述不清，导致医师开具了与前期使用不一致的药品。
1.2 调剂错误
1.2.1因外观相似导致的药品存放、发放错误。对于外观包装极为相似的药品，尤其是同一厂家生产的包装相似的药品，虽然治疗的症状不同，但是在忙、乱的情况下，也容易发生药品发放错误；或者发生摆放错误，尤其是在包装相似的药品摆放位置相近时更容易发生。
1.2.2同名、同规格的药品的发放差错。对于同名同规格但用法用量不同的药品，由于其为治疗同一疾病的药品，甚至连剂型也相同，由于摆放位置极为靠近，因而非常容易发生对调剂工作的干扰，在没有仔细区别、认真核对处方的情况下，极容易发生调剂错误。
1.3 管理错误导致的药品差错
管理是防止药品差错的重要手段，从根本上讲，抓好管理工作能够有效防止药品出现差错。
1.3.1药品储藏环境不当。药品必须储藏在适当的环境下，才能充分保证其安全、有效性，当储藏环境不当时，容易发生药物失效。例如有的药品对储藏环境的温度、光线、水分、氧气有特别的要求，因而需要将此类药品按照规定进行储藏。
1.3.2效期药品的管理与使用。凡是药品都有效期，在符合规定的储藏条件下，在药品的有效期内，药品能够充分发挥其安全性、有效性，否则不仅起不到应有的作用，还会给患者带来毒副作用，甚至危及生命。
1.3.3药房的日常工作纪律。药房是医院药品发放到患者手中的最后环节，如果发生药品调剂差错，后果是严重的。日常工作中，需要药剂人员能够集中注意力，禁止出现煲电话粥、聊天、玩游戏、看小说等与工作业务无关的情况，防止造成对工作的干扰和影响，而且由于工作注意力不集中，还容易引发患者的不满，影响医院的形象。另外，药房是重要的场所，非药房人员的随意进出、停留，不仅影响正常的工作秩序，且容易分散工作人员的注意力，影响药品的调剂质量。
1.3.4药房工作人员业务素质、工作态度需要不断提高与纠正。业务素质需要提高，主要表现在无法给予患者用药指导，不能发现药品与诊断之间的差异，不能及时审核处方中的差错。工作态度不端正，主要表现在无法实现“上岗一分钟，认真六十秒”，这可能与工作人员的精神、体力、健康状况、家庭因素等密切相关。
2.防止药品差错的措施与方法
2.1 强化药品知识培训与交流。对于与药品相关的所有人员，包含处方医师、护理人员、药房工作人员等[2]，需要经常交流、定期学习新型药品的基本知识，提升对于药品的了解；同时需要定期进行部门间的交流及典型案例分析，针对实践工作中发现的问题，及时沟通，消除影响，不断提升业务素质和业务能力，以更好的实现为患者服务的目标。
2.2 建立并不断完善药品调剂差错纠错机制，适当的实行激励措施，以更好的促进药品调剂零差错的实现。从源头开始，建立药品采购、入库、储藏、摆放、审核、发放等涉及到药品院内流通各环节的完善的管理制度[3]，并通过定期、不定期检查，适当的激励措施等方法，来保证已建立的制度的有效实施和不断完善。
2.3 通过网络等渠道，实现药品、患者病情、患者临床信息等资源的共享。以便于医师、药剂人员之间实现信息共享，更好的为患者的治疗提供更为可靠的服务。
综上所述，积极主动的防范措施，参与药品调剂业务的人员认真、扎实的工作态度，适当的激励措施是保证降低药品调剂差错，提高患者用药安全性，保证医院社会信誉的关键。
【参考文献】
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[2]刘秋玲.药师参与临床用药方案制订的体会[J].中国医院药学杂志,2016,24(18):498-499.
[3]李大魁.优良药房工作规范,2005年版.
发药差错登记、报告制度及处置程序
差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。 2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表：表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表
药房调剂差错原因分析及对策
药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到
运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错
运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错 摘要：目的运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错，保障患者用药安全性，杜绝用药事故发生。方法采用PDCA 循环管理模式，调查我院2017年4月~11月门诊药房调剂差错情况，分析差错原因，制定防治措施，对实施效果进行评价。结果我院门诊药房处方调剂差错率由0.0355%降至0.0154%，差错率降低了56.62%，达到预期目标。结论PDCA 循环法的开展有效减少工作中存在的问题，降低处方调剂差错率，使门诊日常调剂工作更加准确高效，提高了患者满意度。 关键词：PDCA循环；门诊药房；处方调剂；调剂差错 Application of PDCA cycle in reducing prescription dispensing errors in outpatient dispensary Department of Pharmacy, Jiangxi provincial People’s Hospital, Nanchang 330006 ［Abstract］Objective The PDCA cycle is used to reduce prescription dispensing errors in outpatient dispensary, to ensure the safety of the patients and to eliminate the occurrence of drug accidents. Methods According to the PDCA cycle,existing problems were found in dispensing between April and November, and the causes were analyed. Then, formulated preventive measures,and evaluated the implementation effect. Result The dispensing error rate decreased since the beginning of PDCAcycle, from 0.0355%to 0.0154%, and the error rate decreased by 56.62% to achieve the expected goal.Conclusion
发药差错分析制度
发药差错分析制度 一、科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、 类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。 三、找出发药差错出现的原因 1.发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易 出现药品调剂差错。 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就 发给患者，造成错误。 4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟 悉掌握。 四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理 1.一般差错：错发药品及时发现追回或未用于患者；未按处方发药多发或少发 药经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精 神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者； 药品过期失效、发霉、变质者，分装药品错误、用法错误，发放假劣药品等 已用于病人，并对病人造成一定的身体损害。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告 教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，提出防范措施，并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施 1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心。 2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品。 3.定期加强药学人员的业务学习。 医院发药差错报告表
医院处方管理制度之欧阳歌谷创编
医院处方管理制度 欧阳歌谷（2021.02.01） 依据《药品管理法》、《处方管理办法（试行）》等有关法律法规，并根据本院相关规定制定本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。 一、处方权限规定 1．本院经注册的执业医师和执业助理医师到医务部门备案，填写《医院医师处方权登记表》，经本科主任签字，医务部门审核，主管院长批准后，即具有独立处方权。《医院医师处方权登记表》交有关科室（医务部门、药学部、划价收费科）存档备查。 2．实习医师无处方权，所开处方需经本院所在科室有处方权医师审查签字并盖章后有效。 3．离退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，在聘期内重新办理有时限的《医院医师处方权登记表》后才能有处方权。 4．麻醉处方权需经食品药品监督管理局审查、考核、批准。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5．处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备
案。 6．开具的处方必须具有处方医师的签名及签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章接受配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。 7．处方的有效期：门诊处方自开具之日起，三日有效。急诊处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限和原因，但有效期最长不得超过三天。 8．处方应按普通处方、急诊处方、麻醉药处方分类使用。 9．医师不得为自己开处方。 二、处方书写规定 1. 处方一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹需清晰，书写要完整，不得涂改。必须用同一墨色，同一笔体书写。如有修改，必须由处方医师在修改处签名及注明修改日期，以示负责。 2. 处方内容及要求 2.1处方前记：患者姓名、性别、年龄、单位（或住址）、费别、门诊号／住院号、开方科室、处方日期、临床诊断。各项内容应真实、完整、清晰明了。 2.2处方正文 2.2.1 处方正文内容一律横排，用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品名称依据本院制订的《药品目录》名称为准。医师、药师不得自行编
【实用】药品调剂错误分析及整改措施 (2)
2018上半年药品调剂错误分析及整改措施 医院药房是为患者健康服务的前沿，药品调配处于医疗服务链中最后一个环节，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，为了使患者能安全、有效的用药，现将2018上半年错发处方进行查找原因及分析，从中找出解决问题的对策，杜绝差错，减小纠纷。 表1：差错处方的统计 错发处方类型4次数0.04% 比例 多发药品 少发药品 患者取错药 表2：差错处方常见的原因 差错原因1例数0.01% 比例 工作态度不严谨，不执行“四查十对”制度 处方复杂 药品名称相识 药品外包装相识 总计 原因调查分析
1、业务技术不熟练 2、工作态度不严谨 3、药品标签、外包装、商品名相似造成的差错 4、工作量因素 防止调剂错误的措施 1、培养药剂人员良好的职业行为习惯坚持认真负责的工作态度，提高岗位责任心培养认真细心的工作作风，坚持做到调剂药品过程中的“四查十对”。 2、建立规范的操作规程和奖罚制度。 3、加强业务学习，不断学习新的业务知识，及时补充新知识，了解药品发展的有关信息，对做好调配工作有很大帮助。其次还要每位药师掌握所有药物的位置、剂量、剂型、别名、用途以及同类药品的区别及特点。 4、建立用药差错的登记，积极防范是减少用药差错的关键，通过对用药差错数量的积累，并进行数据分析，找出差错的原因及潜在危害，积极采取干预措施，才能有效的预防差错的重复发生。 药品调剂处于整个医疗服务的最后一环，其质量的好坏直接影响医院的声誉，严重的调配失误甚至会危及患者的生命，药师在防止药品差错中起着关键作用，找出差错原因，不断改善业务流程中缺陷，从而积极主动地干预用药差错的发生，，因此，通过建立、健全各种规章制度，加强药师的业务学习认真做好差错登记等一系列防范措施，一定可以减小发药差错及其隐患的发生。
药品检查整改报告
药品检查整改报告 篇一：2014年市药监局检查整改报告 关于医疗器械及药品现场检查缺陷问题整改情况的报 告 兰州市食品药品监督管理局： 2014年6月4日贵局对我院药品、医疗器械购进验收、使用管理等方面进行现场检查。检查组对存在问题提出整改意见。针对存在问题，我院非常重视，于2014年6月7日召开相关科室负责人整改会议，对存在的问题进行整改工作安排，由分管院长提出整改方案及整改措施，落实到各部门及责任人，做到层层落实，措施到位，限时完成。经过努力整改，现已整改到位（具体整改情况请见附表）。 特此报告！ 皋兰县人民医院2014年6月18
日 篇二：药房检查整改报告 江苏****医药连锁有限公司****店关于药品经营质量管理现场检查情况的整改报告尊敬的***食品药品监督管理局领导：您好！ 2013年11月08日，贵局食品药品质量管理小组依据《药品经营质量管理规范》对我单 位的各项情况进行了全面的检查。针对检查记录情况，我单位高度重视，立即组织全体员工 认真学习《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规知识，对存在的问题进 行整改。情况如下： 一、gsp管理 1.《药品经营许可证》、gsp证书未悬挂在店内；◆整改措施：责令相关人员按规定把相关营业证件悬挂在店内。 ◆整改情况：已整改到 位
2.现场未见该企业员工上岗培训证明、健康档案；◆整改措施：已安排营业员参加培训报名，等待贵局通知；并已安排员工参加体检，按 规定建立健全员工健康档案。 3.现场检查发现近效期药品：双黄消炎片（修正药业、批号100601、有效期至） 1盒，巴米尔（astrazenesa、批号1106012、有效期至）未作促销；◆整改措施：已责令相关人员按规定对双黄消炎片（修正药业、批号100601、有效期至 ）1盒，巴米尔（astrazenesa、批号1106012、有效期至）效期促销。◆整改情况：已整改到位 4.质量负责人曹莹不在岗；◆整改措施：已责令质量负责人曹莹按时上岗◆整改情况：已整改到位 5.温湿度记录不全，截止至2013年4月10日；◆整改措施：已责令员工按规定及时补充并每日准确记录温湿度记
发药差错分析制度和改进措施
红河州第四人民医院 发药差错分析制度和改进措施 一、科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、 发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事 故进行分析，讨论。 三、找出发药差错出现的原因； 1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错 发生； 2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等 相似的药品，容易出现药品调剂差错； 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取 药并不核对就发给患者，造成错误； 4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错 出现。 5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、 规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理： 1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发 药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；
麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金， 口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施； 1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心； 2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3. 定期加强药学人员的业务学习。 红河州第四人民医院药剂科 2012年11月1日
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调剂差错分析及防范 药品调剂是药事服务的重要环节，调剂准确是保证患者用药安全的重要部分，但调剂差错在药房时有发生，为此科室运用鱼骨图对调剂差错给予分析，探索整改措施，力求在今后的工作中持续改进，从根本上杜绝调剂差错的发生，分析结果如下： 一、科室组织全科人员召开质量安全会议，就调剂差错原因进行了分析如图： 处方因素人员因素 手写处方 字迹潦草注意力不集中，聊 天接打电话等 未严格审核处方 未进行核对直接 发药 药品剂型、 规格用用量 书写不规范 调剂 差错错收、多收、病人多说话 漏收现象造成干扰 同种药品 多种规格药房面积 药品摆放 同种药品同种药品不整齐 多个厂家多种剂型 收费因素 药品因素环境因素 二、分析总结 本年度有记录的调剂差错6例，人员因素与处方因素占主要原因
人员因素：调剂人员注意力不集中，未执行“四查十对”操作规程，在患者多的时候，只求速度、不求质量，发错药品。造成少发、漏发药品。造成同一品种、规格取错。发药交代不清，患者在用法用量上出现错误。医嘱转抄错误。 处方因素：医生字迹潦草，诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范，导致调剂错误或用药交代错误。 收费因素：收费员大多为非卫生技术行业人员，无药学常识与医疗常识，造成错收、漏收、多收现象。这种现象为次要因素，发生率较低。 环境因素：药房面积小，柜架不够，药品摆放拥挤，没有严格分类摆放。包装相似药品没严格区分。 三、整改措施 1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训，提高岗位责任意识，加强对操作规程、查对制度的执行督查监管，将执行监管结果纳入环节监管考核。提高调剂人员责任心，提高服务技能，杜绝差错发生。 2、继续与医生沟通，要求其认真书写处方。提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。 3、加强与收费人员的沟通联系，出现错误及时纠正。 4、规范药品分类摆放，标识管理，尽可能消除影响调剂质量的环境因素。
《2021年度药品调剂差错分析和整改★》
《xx年度药品调剂差错分析和整改★》 第一篇：xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改 门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析： 一、药品调剂差错原因分析： 1、医师处方书写不规范或书写错误。处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。 2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。 3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。 4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。 5、患者原因。患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。 二、药品调剂差错整改 第二篇：药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告 xx年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立
即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论，讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因，我们通过此事应该吸取的教训等，再次强调发药流程，“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。 针对此次事件整改措施： 一、事件责任落实到人， 二、在科室内部作出检讨， 三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、 四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。 第三篇：药品调剂差错管理制度药品调剂差错管理制度 1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
药品管理整改报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除 药品管理整改报告 篇一：精麻药品管理整改报告 旬阳县医院 关于上报“开展麻醉、精神药品专项整改工作” 的报告 根据“安康市卫生局转发安康市禁毒委员会《关于全市卫生系统开展精麻药品整顿工作的意见函》的通知”精神，我院领导高度重视，及时召开相关部门的专题会议，安排布置开展此项整顿工作，具体如下： 1、加强组织领导工作。进一步建立健全麻、精药品管理组织及相关管理制度，并将制度放大上墙。把麻、精药品的管理列入年度目标责任制考核范围。 2、加强精、麻药品管理的培训工作。认真组织取得麻、精药品处方权资格的执业医师和药学专业技术人员进行法律、法规和专业知识培训。我院于20XX年8月组织全体医务人员学习《麻醉精神药品管理制度》并现场考核。 3、落实并健全精麻药品管理规章制度。严格执行市卫
生局规定，定点采购麻、精药品，配送公司有专车专人送货入库，有扫码验收记录，双人签字，采购、存储保管、调配及管理人员稳定。 4、加强精麻药品的安全管理。药品库房配备保险柜存储麻、精药品，双人双锁管理，建立专账，专人负责，账物相符。各部门都配有保险柜，由专人负责，专柜加锁，专册登记，入出都有记录。调配使用过的麻醉药品、第一类精神药品注射剂要求收回空安瓿和废贴并核对数量和记录。收回的空安瓿和废贴由专人负责计数、监督销毁并记录。 5、加强精麻药品的开具、调配管理。医生必须使用精、麻药品专用处方按照精麻药品处方的管理制度开具精、麻药品，亲自诊查患者，建立病历，要求患者使用麻、精药品4个月后，进行复诊或随诊。要求处方的调配人、核对人仔细核对，并签署姓名，对于不符合管理规定的处方拒绝发药，麻醉、第一类精神药品处方、病历档案保存三年备查；第二类精神药品处方、病历档案保存两年备查。 6、加强对特殊药品临床使用与管理的日常督导，使得特殊药品的管理环环相扣，对所发现的问题有记录，有分析，有措施，同时通过各方努力协调，终于结束了由手术病人亲自取精、麻药品的行为，由麻醉科专人管理，专人领取，规范了手术麻醉科室麻醉、第一类精神药品管理制度、基数一览表、药品交接表、使用登记等，以及储存管理、给麻醉科
发错口服药整改措施
精品文档 发错口服药整改措施 篇一：抗菌药物整改措施 儿科11 月份使用抗菌药物超标整改措施 11 月儿科使用抗菌药物情况：入院44 人，使用抗菌药物44 人，儿科抗菌药物比例为100%，抗菌药物使用送检例 数为1，送检率2%，非限制级抗菌药物使用30 例，送检1例，送检率3%。限制级抗菌药物使用例数为14，使用率为 32%。使用限制级抗菌药物微生物送检例数为0，送检率0 抗菌药物的使用强度为109.08DDDs。 存在的问题： 儿科病房住院病人抗菌药物使用率100%超标，送检率未达 标，使用强度高。认真分析，总结我科不合理应用抗菌药物的原因 如下：1. 无细菌感染依据如血常规化验白血病计数高，中性粒细胞 也用抗菌药物。 2. 对药物抗菌谱不熟悉，同时使用几种抗菌谱相近的药物 3. 无指征使用抗菌药物 4. 未注意药物的不良反应 5. 药物联用不当 6. 未送细菌培养及药敏试验 7. 越线使用抗菌药物 8. 配制抗菌药物的溶媒选用不合理
9. 未及时调整药物，单次剂量超量 抗菌药物使用不当，会导致疗效不佳，增加药品不良反应的发生率，增加医疗费用，产生耐药菌等。合理应用抗菌药物已经成为临床特别是儿科临床治疗中的迫切问题。 整改措施：加强学习抗菌药物规范化使用知识，严格遵守抗菌药物的分级化管理，有抗菌药物处方权的住院医师只能开非限制性药物，主治医生以上资格的医师能开限制性抗菌药物。 整改措施： 1、严格的掌握适应症；确定细菌感染时候才能用，不能经验型也不能预防性用药。 2、选择合适的剂量：必须按药品说明书体重计算给药。 3、选择合适剂型及给予途径：原则上能口服给予就不要静脉点滴。4 ，重视细菌培养和药敏试验，据此指导临床用药，结合抗菌药物的药代动力学和临床药理学资料； 5、注意用药频率及疗程，考虑病情和患者的整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物不良反应；对一般感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；对严重感染、免疫力功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可直接使用二线以上药物治疗。 篇二：及时发放患者口服药质量改进未修改 护理持续质量改进计划表 发放患者口服药流程图
药品调剂差错事故管理制度
药品调剂差错事故管理制度 为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》 《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。 1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。 2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错： ⑴ 内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更 正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的； ⑵ 发出差错包括以下情况： ①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌 “十八反、十九畏” ) 和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的造成事故)； ②分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的； ③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。 3.差错事故分级判定标准： ⑴ 事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。 ⑵ 严重差错： ①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的; ( 包括 ( 未
②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的; ③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。 ⑶ 一般差错： ①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的； ②不按处方发药，多发或少发，经查出的； ③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。 4.调剂差错的预防：调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。 5.调剂差错的报告及处理 ⑴ 药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品， 查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。 ⑵ 部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。 ⑶ 部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。 6.责任认定及处罚 ⑴ 进修、实习人员发生的调配差错由带教老师承担。
药品整改报告
年月始，医院将加强服务、门诊、窗口的工作力度，创建“感觉好”医院。为配合医院的这一重点工作，建议在医院各药房推行“规范化”服务，旨在建立制度化、标准化的服务保障体系，给患者更多的人文关怀，把“人性化”服务融于药品销售的全过程。 药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务，是药师职业的准则，其主要精神为： ．药师的一切活动都是为了病人的利益，通过提供药物治疗，使病人的健康和生命达到最佳的效果。 ．为满足医疗卫生需要，药师应与医师、护士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力资源以最少的花费达到最佳的治疗。 ．药学服务在具体实践中包括面向病人和面向社会两个方面，要参与制定药品监督管理方面的政策，制定处方指导原则，制定治疗指导原则，开展药物经济学、药物流行病学等方面的研究。 创新是医院精神的重要内涵，也是提高药学服务水平的主要驱动力。 诚信是建立良性药患关系的本源。服务的承诺既是对各部门的要求，也是各部门对社会、对顾客的承诺，只有严格执行，才被视为诚实守信、兑现承诺的表现。 尊重是人文关怀的重要体现。不仅展现在着装整洁、以礼相称、举止文明、热情待人等方面，而且表现在维护顾客的人格、情感和隐私，还体现在理解沟通与主动尽责。 一、药房药师的社会要求 ．药师功能 药师的定义是：“指受过高等药学教育或在医疗预防机构、药事机构和制药企业从事药品调剂、制备、检定和生产等工作并经卫生部门审查合格的高级药学人员”。 （）药房药师的专业性功能 主要专业功能是药品使用控制。药品使用控制是知识、了解、评价、过程、技术、控制和伦理的总和，是确保分发和使用药品安全和有效，这是长期以来社会对药师功能的期望。 ①调配处方：配方发药是药房药师日常工作中最常见的。药房是建立在对药品及其使用深刻了解的知识实体基础上的。药师必须做好配方的六个步骤：收方、验方、核价、调配、复核、发药。 ②提供专业的意见：医院药房的药师不仅个人应充分发挥这方面的作用，而且应建立药品信息中心，给临床提供有关信息，提供用药建议。 （）药房药师的基本技术功能：监督检查。 ．药师职责 处方药与非处方药流通管理暂行规定： 第十条：执业药师或药师必须对医师处方进行审核、签字后依据处方正确调配、销售药品。 第十二条：执业药师或药师应对病患者选购非处方药提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。 同时，参加培训和继续教育和参与卫生保健公益活动。 ．药师的社会责任感 全世界死亡人数中三分之一是死于用药不当。其原因为：⒈医生诊断失误；⒉患者自我药疗水平有限；⒊药店人员服务水平。 因此，药师要认识到自己的使命感：⒈小病当大夫；⒉大病当参谋；⒊重病当亲人。 药师要注意掌握“三理”：⒈药理⒉病理⒊心理 药师要永远追求“三真”：⒈药真⒉价真⒊情真 ．因人而异做顾客的贴心人
发药差错登记报告制度处置程序
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方药剂人员未能检查发现依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故当事人应及时如实报告隐瞒不报者一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄 查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用
量查用药合理性对临床诊断。 2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。 3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。 4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。 5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。 6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上
药品调剂差错事故的报告与处理
药品调剂差错事故的报告与处理 一、调剂差错事故是指药学部在处方调剂过程中发生的错误，并有可能给患者造成不良影响或损害的行为。 差错事故处理的几种情况: 1.由患者在取药窗口及时发现的调剂差错，应立即予以更换，并真诚道歉。 2.患者离开取药窗口后又返回药房投诉发药错误时，首先应根据处方核对患者投诉的真实性，确认是调剂差错后，具体分析和处理如下: （1）如果患者没有服用错发的药品，要向患者真诚道歉，取得患者谅解，将正确的药品发给患者并将错发药品换回。 （2）如果患者错服了维生素、微量元素、OTC等药品且只服用了一次时，在赔礼道歉的同时，应对患者进行耐心的解释，告知患者错服药品对其身体无伤害，将正确的药品发给病人并将错发药品换回；对于服用两次以上、患者有自觉临床症状者应及时看医生并给予积极治疗。 （3）如果患者错服了麻醉药、强心苷、抗凝血药、降糖药、抗肿瘤药、利尿药和激素等高警示药品时，要根据患者自身的症状及药物作用、半衰期和不良反应来进行分析，确认该药对患者的伤害及损害程度，对于只服用一次且已过药物代谢5个半衰期、无明显不适者，在赔礼道歉的同时将正确的药品发给病人并将错发药品换回；并告知
患者药品已代谢，不太可能有药物引起的不良后果；对于服用错误药物两次以上，药物代谢周期在5个半衰期以内者，应详细询问患者目前症状，及时告知医生并请医生给予相应的诊疗。这期间，药师要给予全力配合。 二、当事人获知事件发生后应立即向药学部负责人报告，不得擅自处理；非当事人有义务将调剂差错事故立即上报，药学部负责人根据发生的程度及涉及范围，决定上报主管院长、医务部及相关部门。 三、获知调剂差错事故发生后应立即采取妥善方法进行处理，包括协助救治、慰问、安抚受害人，必要时保护现场、保全证据。 四、药学部应成立由主任、相关部门负责人、当事人或责任人等组成的调查组，对事件进行调查分析，并记录在案。记录包括:事件发生的时间、地点、有关人员姓名、事件情况、特征的概述、原因分析、责任分析及责任者，处理情况等。 五、调查组应召开有当事人或责任人、相关部门领导参加的会议，对事件进行分析，确定事件原因及责任者，制定并落实纠正措施，依照调查结果提出处理意见。 六、调查处理结果由药学部向医院及相关部门报告。 七、一旦发生死亡、对受害者健康造成或可能造成重大影响的事件，应及时向医院有关领导和部门报告，并于调查结束后提交详尽的报告。
患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案与流程
患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预 案与流程 一、处置预案应坚持预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、快速反应、依法处理的原则。 二、报告及处置程序 1、发现人员应立即报告科室负责人、医务处、护理部、药学部。 2、医务处接到报告后，立即组织救治，报告医院应急指挥小组，并立即向信阳市卫计委、信阳市食品药品监督管理局和药品不良反应监测中心报告。 3、应急指挥小组立即组织相关专家对患者进行会诊抢救，了解所用药物剂量、给药途径；判断患者发生的损害及损害程度；积极对因、对症治疗。 4、对所涉及的药品，由医患双方对现场实物进行封存，封存的现场实物有医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定，需要召回的药品立即召回。 三、事件的处理和预防 1、对假劣药品，及时查明原因，违反有关规定，给患者造成损害的，依法承担赔偿责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任； 2、对调剂错误，及时分析原因，制定整改措施，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。违反有关规定，给患者造成损害的，依法承担赔偿责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。
附：名词释义 假药：药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符的；以非假药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品按假药论处： 国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；变质的；被污染的；使用依照本法必须取得批准文号而未经取得批准文号的的原料药生产的；所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。 劣药：药品成分的含量不符合国家药品标准的。有下列情形之一的药品，按劣药论处： 未标明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生产批号的；超过有效期的；直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂和辅料的；其他不符合药品标准规定的。
发药差错管理规定
发药差错管理规定 为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。 一发药差错种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。 4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二发药差错登记报告 药品调剂部门均应设立差错登记本。部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。 1、调剂室工作人员应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。
4、部门负责人及时登记发药差错。三发药差错分析 1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。 2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。 3、分析发药差错出现的原因 （1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生； （2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错； （3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误； （4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。 （5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。 （6）药剂人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。 四发药差错监督管理 1、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理（1）一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； （2）严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻醉、毒性、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响；药品过期失效、发霉、变质，已发用于病人；分装药品错误、用法错误，已发用于病人；发放假劣药品用于病人。
药房调剂差错防范培训记录文本
药房调剂差错防范培训记录 时间： 地点： 人员： 主持人： 内容： 药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。药品调剂差错及防范措施分析如下。 1 调剂差错的原因分析 调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
1.1 处方中部分药名易混淆 1.2 颜色相似 在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。 1.3 包装相似 由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。 1.4 有的药品包装具有特殊性 如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。 1.5 有特殊用法的药物需特别说明 如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。 1.6 电脑划价有误 划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，
药品调剂差错原因分析及预防对策
药品调剂差错原因分析及预防对策 发表时间：2018-01-25T15:40:43.303Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：杜亚红 [导读] 安全用药，是广大患者较为关心的重要问题。实际工作中，药品院内流通的各个环节均存在着导致药品出现差错的风险。(河南省洛阳市吉利区洛阳石化医院河南洛阳 471012) 【摘要】目的：对医院药品调剂差错原因进行分析，提出相应的纠正、预防措施，以降低药品差错率，确保患者用药安全，提高医院医药服务质量。方法：通过收集我院及与我院同等级的其他医院的药品发放记录，进行问卷调查，典型案例回顾分析等方法，总结、归纳药品调剂差错的原因，并提出纠正预防措施。结果：药品在医院内流动的各个环节，均存在出现导致调剂差错的各种原因，在导致药品调剂差错的主客观原因中，人的因素是关键因素。结论：积极主动的防范措施，参与药品调剂业务的人员认真、扎实的工作态度，适当的激励措施是保证降低药品调剂差错，提高患者用药安全性，保证医院社会信誉的关键。 【关键词】药品调剂；差错原因；分析；预防；对策 【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）01-0294-02 安全用药，是广大患者较为关心的重要问题。实际工作中，药品院内流通的各个环节均存在着导致药品出现差错的风险。如此不仅给患者的用药带来了不安全因素，延误了患者的治疗，也给患者造成了心理阴影，降低了社会对医院的信任度，损害了医院的社会声誉。 1.药品差错原因与分析 1.1 处方错误 1.1.1漏项或缺项。漏项主要集中在对患者的年龄、性别的基本内容的记录上[1]。尤其是年龄、性别，关系到小儿、成人的用药剂量的区别上，性别也涉及到用药者是否为妊娠者等特殊群体。错项主要表现在对年龄记录的差别上，如1个月写成1岁，把33写成88等。 1.1.2用法用量错误。随着新药的不断研发与应用，药品种类越来越多，即使治疗同一疾病的药品，可能存在多种药品名称，因而处方医师并不能清楚的记得每一种药品的具体用量，从而导致出现用法用量错误。 1.1.3所开药品与诊断、患者需要不符。通常由于医师的工作疏忽，或对新的药品了解不足，开具了与诊断的病情不符合的药品；或者患者患者再次就诊只是为了开药，但是由于表述不清，导致医师开具了与前期使用不一致的药品。 1.2 调剂错误 1.2.1因外观相似导致的药品存放、发放错误。对于外观包装极为相似的药品，尤其是同一厂家生产的包装相似的药品，虽然治疗的症状不同，但是在忙、乱的情况下，也容易发生药品发放错误；或者发生摆放错误，尤其是在包装相似的药品摆放位置相近时更容易发生。 1.2.2同名、同规格的药品的发放差错。对于同名同规格但用法用量不同的药品，由于其为治疗同一疾病的药品，甚至连剂型也相同，由于摆放位置极为靠近，因而非常容易发生对调剂工作的干扰，在没有仔细区别、认真核对处方的情况下，极容易发生调剂错误。 1.3 管理错误导致的药品差错 管理是防止药品差错的重要手段，从根本上讲，抓好管理工作能够有效防止药品出现差错。 1.3.1药品储藏环境不当。药品必须储藏在适当的环境下，才能充分保证其安全、有效性，当储藏环境不当时，容易发生药物失效。例如有的药品对储藏环境的温度、光线、水分、氧气有特别的要求，因而需要将此类药品按照规定进行储藏。 1.3.2效期药品的管理与使用。凡是药品都有效期，在符合规定的储藏条件下，在药品的有效期内，药品能够充分发挥其安全性、有效性，否则不仅起不到应有的作用，还会给患者带来毒副作用，甚至危及生命。 1.3.3药房的日常工作纪律。药房是医院药品发放到患者手中的最后环节，如果发生药品调剂差错，后果是严重的。日常工作中，需要药剂人员能够集中注意力，禁止出现煲电话粥、聊天、玩游戏、看小说等与工作业务无关的情况，防止造成对工作的干扰和影响，而且由于工作注意力不集中，还容易引发患者的不满，影响医院的形象。另外，药房是重要的场所，非药房人员的随意进出、停留，不仅影响正常的工作秩序，且容易分散工作人员的注意力，影响药品的调剂质量。 1.3.4药房工作人员业务素质、工作态度需要不断提高与纠正。业务素质需要提高，主要表现在无法给予患者用药指导，不能发现药品与诊断之间的差异，不能及时审核处方中的差错。工作态度不端正，主要表现在无法实现“上岗一分钟，认真六十秒”，这可能与工作人员的精神、体力、健康状况、家庭因素等密切相关。 2.防止药品差错的措施与方法 2.1 强化药品知识培训与交流。对于与药品相关的所有人员，包含处方医师、护理人员、药房工作人员等[2]，需要经常交流、定期学习新型药品的基本知识，提升对于药品的了解；同时需要定期进行部门间的交流及典型案例分析，针对实践工作中发现的问题，及时沟通，消除影响，不断提升业务素质和业务能力，以更好的实现为患者服务的目标。 2.2 建立并不断完善药品调剂差错纠错机制，适当的实行激励措施，以更好的促进药品调剂零差错的实现。从源头开始，建立药品采购、入库、储藏、摆放、审核、发放等涉及到药品院内流通各环节的完善的管理制度[3]，并通过定期、不定期检查，适当的激励措施等方法，来保证已建立的制度的有效实施和不断完善。 2.3 通过网络等渠道，实现药品、患者病情、患者临床信息等资源的共享。以便于医师、药剂人员之间实现信息共享，更好的为患者的治疗提供更为可靠的服务。 综上所述，积极主动的防范措施，参与药品调剂业务的人员认真、扎实的工作态度，适当的激励措施是保证降低药品调剂差错，提高患者用药安全性，保证医院社会信誉的关键。 【参考文献】 [1]刘皋林.药房调剂差错原因分析及对策[J].药学实践杂志,2015,20(14):251-253. [2]刘秋玲.药师参与临床用药方案制订的体会[J].中国医院药学杂志,2016,24(18):498-499. [3]李大魁.优良药房工作规范,2005年版.