蛋白尿的临床诊断思路
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乙肝相关性肾炎等 肾小管性蛋白尿 慢性肾盂肾炎、痛风性肾病、缺血性肾病、 间质性肾炎 溢出性蛋白尿 多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性
必要时肾穿刺活检
是不是尿常规阴性就不需要做尿蛋白 定量？
在骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白异常增生等相关疾 病中。存在大量的异常免疫球蛋白增多。尿常规 定性检测主要是针对白蛋白，而这类蛋白不能被 检出。故根据患者病情，对高度怀疑此类疾病的 患者，即使反复查尿蛋白定性为阴性也应该检测 24小时尿蛋白
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞
电荷屏障 带有负电荷
病理生理
www.themegallery.co m
病理生理
电 荷 屏 障
-
-
-
分 子 屏 障 内皮细胞 基底膜 上皮细胞
--------------------------------------------------------
尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿 蛋白按其分子量大小、顺序分为不同 组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰 胺凝胶电泳的一种试验。用。尿蛋白
类型按分子量分为低分子蛋白、中分
子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四 种，此项检查，可以大致推断尿蛋白 的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏 性蛋白尿)
尿轻链及尿本周氏蛋白
产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现 在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球 源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现 为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋 白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会 逐渐好转。
23
运动后蛋白尿
正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧 烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在 运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。
Ⅴ.确定蛋白尿的选择性
小分子 分 子 量 大 小 小分子 中分子 大分子 非选择性蛋白尿 选择性蛋白尿 中分子 大分子少 小分子 中分子
肾小球滤过膜 损伤较重 肾小球滤过膜 损伤轻
大分子
① 选择性蛋白尿：表示肾小管间质的损害
② 非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有 严重破裂损伤。蛋白成分，以大/中相对分子 质量蛋白质同时存在为主，大分子越多，肾小 球的疾患越重。
球肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的 完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此 类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～ 30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白 及比其分子量更大的蛋白为主。
肾小球滤过膜损伤－ >孔径增大；肾小球 毛细血管壁负电荷减 少或消失－> 滤过屏 障失去静电屏障作用 ，血浆蛋白大量进入 包曼囊，超过近端小 管对蛋白的重吸收能 力。
体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿 液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作 比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而 后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；胡桃夹 现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于 左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压 迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。（可借 助超声诊断）
蛋白尿的临床诊断思路
病案
王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神志 清楚，双肺呼吸音减低，移动性浊音叩诊“+”，双下肢对 称凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质3+，生化： 白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常规：HB 66g/L。
问题：1.目前该患者考虑诊断？ 2.还应做什么检查？ 3.治疗？
37
Ⅵ.病因的确定
肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋
白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引 起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时 称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为 肾小球病变
Ⅵ.病因的确定
如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、α1和γ球
蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纤维蛋 白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高----见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-----多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病， 肾动脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多， 出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌---见于肾盂肾炎
重吸收后溢出者 肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出 到尿中 尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出 到尿中，作为组织损伤或炎症结果。
Ⅳ.确定蛋白尿的程度
轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g
中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g 重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g
肾小管
低分子量蛋白 （2-M等）
溢出
组织
滤过重吸收
分泌、破坏
血红、肌红、Ig
组织蛋白
蛋白尿的临床意义
蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类
尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步 的评估。 在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋 白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾 脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。
肾小球毛细血管壁结构或电化学改变
蛋白尿促进肾脏病发展：依据
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1 蛋白尿程度与肾脏病预后
相关 2 动物实验发现：大量蛋 白尿可导致肾组织损害和 纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使 肾脏炎症、或纤维化反应 的物质，尤其对肾小管造 成损害。
2.病理性蛋白尿
指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所 致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有 血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白 尿，无任何临床症状或体征。
肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）
是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。
是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小
免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游离轻链 又称本周氏蛋白(BJP)，由Bence Jones于一多发性骨 髓瘤患者尿液中发现。分子量约4万，在PH4.9的酸性 环境中加热至40℃～60℃凝固，温度上升到90℃～ 100℃时溶解，冷却至40-60℃又出现凝固现象，又称 凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入 原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出 肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白。
27
肾小球性蛋白尿
以白蛋白为主， 占70％以上；β2 微球蛋白正常或 仅轻度增加；滤 过屏障损伤较重 时，大分子量蛋 白如IgG排泄也可 增加。
28
肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，
蛋白不能通过。 分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多， 通透性越强。 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性 作用。
诊断流程
蛋白尿 分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定蛋白尿的组成
尿蛋白定量
确定尿蛋白的选择性 病因的确定 必要时肾穿刺活检
Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿
假性蛋白尿常见于：
混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分
泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均 可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁 平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白 定性检查会明显减少甚至转为阴性。
肾10年生存期
<1g
1-3g
>3g
蛋白尿是糖尿病总体死亡率 和心血管死亡率的独立危险因素
1.0 正常 (n=191)
存 活 率 ( 总 体 死 亡 率 )
0.9 0.8 0.7 微量白蛋白尿 (n=86)
大量白蛋白尿 (n=51)
0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 (年)
P<0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P<0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿
蛋白尿检测方法
尿常规 24小时尿蛋白 尿蛋白/尿 肌酐 尿蛋白电泳 尿轻链检测 尿蛋白组学
优点：简便，易操作 缺点：粗略，不能定量 主要检测白蛋白
优点：准确，不局限于检测白蛋 白 缺点：操作繁琐，标本收集程序 复杂
优点：准确，不局限于检测白蛋 白，操作简便 缺点：粗略，不能定量 主要检测白蛋白
百度文库
尿蛋白电泳
组织性蛋白尿(histuria proteinuria)
正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产
物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或 肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原， 肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原 物质。
Ⅲ.确定尿蛋白质的组成成分
血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管
肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）
是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。
见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、
低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜ 1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、 β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。
Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性
真性 蛋白尿
生理性 蛋白尿
病理性 蛋白尿
肾小球 肾小管 溢出性 分泌性 组织性 功能性 体位性 运动后 性 性 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿
1.生理性蛋白尿
功能性蛋白尿
一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h， 蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后 或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张 等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白 尿即可消失。
MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309
定义
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日 排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性 或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。
蛋白定性 + ++ +++ 等价于 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0
分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）
指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致
的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌 IgA或大分子 的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基 质，也可能与免疫反应有关，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物 及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量 一般不多。
高尿酸血症--见于痛风性肾病或白血病侵及肾
脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现 蛋白尿--虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史 --考虑为遗传性肾炎
蛋白尿相关疾病分类
肾小球性蛋白尿 膜性肾病、微小病变性肾小球病、局灶节
段性肾小球肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、
尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，
使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热 或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。 （24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml） 有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时， 可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应 呈阴性。 淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈 乳糜状。
溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）
是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的
蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管 再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无 肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本 -周蛋白）、 严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白 血病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血 症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋 白质；③早期肾小球功能正常。
尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。
基本概念
肾脏由肾单位、肾小球 旁器、肾间质和血管组 成
肾小球毛细血管壁由内 皮细胞、基底膜和脏层
上皮细胞组成
足细胞含有多种裂孔膜
蛋白，这些蛋白分子相
互插入形成滤过屏障的 分子筛，是防止中、大
分子滤过的重要分子屏
障
++++
5.0
正常尿白蛋白
<30mg/24h
微量白蛋白尿
30-300mg/g尿肌酐 20-200µ g/min 30-300mg/24h
大量白蛋白尿
超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。
11
蛋白尿分类
类型 肾小球 发生机理 选择通透性破 坏 重吸收障碍 蛋白性质 白蛋白和球蛋白
必要时肾穿刺活检
是不是尿常规阴性就不需要做尿蛋白 定量？
在骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白异常增生等相关疾 病中。存在大量的异常免疫球蛋白增多。尿常规 定性检测主要是针对白蛋白，而这类蛋白不能被 检出。故根据患者病情，对高度怀疑此类疾病的 患者，即使反复查尿蛋白定性为阴性也应该检测 24小时尿蛋白
肾小球滤过屏障功能：
功能：
孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞
电荷屏障 带有负电荷
病理生理
www.themegallery.co m
病理生理
电 荷 屏 障
-
-
-
分 子 屏 障 内皮细胞 基底膜 上皮细胞
--------------------------------------------------------
尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿 蛋白按其分子量大小、顺序分为不同 组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰 胺凝胶电泳的一种试验。用。尿蛋白
类型按分子量分为低分子蛋白、中分
子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四 种，此项检查，可以大致推断尿蛋白 的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏 性蛋白尿)
尿轻链及尿本周氏蛋白
产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现 在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球 源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现 为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋 白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会 逐渐好转。
23
运动后蛋白尿
正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧 烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在 运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。
Ⅴ.确定蛋白尿的选择性
小分子 分 子 量 大 小 小分子 中分子 大分子 非选择性蛋白尿 选择性蛋白尿 中分子 大分子少 小分子 中分子
肾小球滤过膜 损伤较重 肾小球滤过膜 损伤轻
大分子
① 选择性蛋白尿：表示肾小管间质的损害
② 非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有 严重破裂损伤。蛋白成分，以大/中相对分子 质量蛋白质同时存在为主，大分子越多，肾小 球的疾患越重。
球肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的 完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此 类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～ 30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白 及比其分子量更大的蛋白为主。
肾小球滤过膜损伤－ >孔径增大；肾小球 毛细血管壁负电荷减 少或消失－> 滤过屏 障失去静电屏障作用 ，血浆蛋白大量进入 包曼囊，超过近端小 管对蛋白的重吸收能 力。
体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿 液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作 比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而 后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；胡桃夹 现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于 左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压 迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。（可借 助超声诊断）
蛋白尿的临床诊断思路
病案
王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神志 清楚，双肺呼吸音减低，移动性浊音叩诊“+”，双下肢对 称凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质3+，生化： 白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常规：HB 66g/L。
问题：1.目前该患者考虑诊断？ 2.还应做什么检查？ 3.治疗？
37
Ⅵ.病因的确定
肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋
白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引 起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时 称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为 肾小球病变
Ⅵ.病因的确定
如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、α1和γ球
蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纤维蛋 白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高----见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-----多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病， 肾动脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多， 出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌---见于肾盂肾炎
重吸收后溢出者 肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出 到尿中 尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出 到尿中，作为组织损伤或炎症结果。
Ⅳ.确定蛋白尿的程度
轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g
中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g 重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g
肾小管
低分子量蛋白 （2-M等）
溢出
组织
滤过重吸收
分泌、破坏
血红、肌红、Ig
组织蛋白
蛋白尿的临床意义
蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类
尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步 的评估。 在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋 白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾 脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。
肾小球毛细血管壁结构或电化学改变
蛋白尿促进肾脏病发展：依据
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1 蛋白尿程度与肾脏病预后
相关 2 动物实验发现：大量蛋 白尿可导致肾组织损害和 纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使 肾脏炎症、或纤维化反应 的物质，尤其对肾小管造 成损害。
2.病理性蛋白尿
指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所 致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有 血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白 尿，无任何临床症状或体征。
肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）
是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。
是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小
免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游离轻链 又称本周氏蛋白(BJP)，由Bence Jones于一多发性骨 髓瘤患者尿液中发现。分子量约4万，在PH4.9的酸性 环境中加热至40℃～60℃凝固，温度上升到90℃～ 100℃时溶解，冷却至40-60℃又出现凝固现象，又称 凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入 原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出 肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白。
27
肾小球性蛋白尿
以白蛋白为主， 占70％以上；β2 微球蛋白正常或 仅轻度增加；滤 过屏障损伤较重 时，大分子量蛋 白如IgG排泄也可 增加。
28
肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，
蛋白不能通过。 分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多， 通透性越强。 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性 作用。
诊断流程
蛋白尿 分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定蛋白尿的组成
尿蛋白定量
确定尿蛋白的选择性 病因的确定 必要时肾穿刺活检
Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿
假性蛋白尿常见于：
混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分
泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均 可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁 平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白 定性检查会明显减少甚至转为阴性。
肾10年生存期
<1g
1-3g
>3g
蛋白尿是糖尿病总体死亡率 和心血管死亡率的独立危险因素
1.0 正常 (n=191)
存 活 率 ( 总 体 死 亡 率 )
0.9 0.8 0.7 微量白蛋白尿 (n=86)
大量白蛋白尿 (n=51)
0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 (年)
P<0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P<0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿
蛋白尿检测方法
尿常规 24小时尿蛋白 尿蛋白/尿 肌酐 尿蛋白电泳 尿轻链检测 尿蛋白组学
优点：简便，易操作 缺点：粗略，不能定量 主要检测白蛋白
优点：准确，不局限于检测白蛋 白 缺点：操作繁琐，标本收集程序 复杂
优点：准确，不局限于检测白蛋 白，操作简便 缺点：粗略，不能定量 主要检测白蛋白
百度文库
尿蛋白电泳
组织性蛋白尿(histuria proteinuria)
正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产
物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或 肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原， 肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原 物质。
Ⅲ.确定尿蛋白质的组成成分
血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管
肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）
是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。
见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、
低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜ 1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、 β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。
Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性
真性 蛋白尿
生理性 蛋白尿
病理性 蛋白尿
肾小球 肾小管 溢出性 分泌性 组织性 功能性 体位性 运动后 性 性 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿
1.生理性蛋白尿
功能性蛋白尿
一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h， 蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后 或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张 等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白 尿即可消失。
MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309
定义
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日 排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性 或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。
蛋白定性 + ++ +++ 等价于 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0
分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）
指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致
的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌 IgA或大分子 的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基 质，也可能与免疫反应有关，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物 及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量 一般不多。
高尿酸血症--见于痛风性肾病或白血病侵及肾
脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现 蛋白尿--虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史 --考虑为遗传性肾炎
蛋白尿相关疾病分类
肾小球性蛋白尿 膜性肾病、微小病变性肾小球病、局灶节
段性肾小球肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、
尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，
使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热 或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。 （24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml） 有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时， 可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应 呈阴性。 淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈 乳糜状。
溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）
是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的
蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管 再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无 肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本 -周蛋白）、 严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白 血病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血 症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋 白质；③早期肾小球功能正常。
尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。
基本概念
肾脏由肾单位、肾小球 旁器、肾间质和血管组 成
肾小球毛细血管壁由内 皮细胞、基底膜和脏层
上皮细胞组成
足细胞含有多种裂孔膜
蛋白，这些蛋白分子相
互插入形成滤过屏障的 分子筛，是防止中、大
分子滤过的重要分子屏
障
++++
5.0
正常尿白蛋白
<30mg/24h
微量白蛋白尿
30-300mg/g尿肌酐 20-200µ g/min 30-300mg/24h
大量白蛋白尿
超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。
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蛋白尿分类
类型 肾小球 发生机理 选择通透性破 坏 重吸收障碍 蛋白性质 白蛋白和球蛋白