急性腹膜炎

第二节 腹腔脓肿
临床上以盆腔、膈下或肠 间脓肿多见。多为大肠杆菌、 其他阴性杆菌和厌氧菌混合感 染。
一、膈下脓肿
脓液积聚在膈下、横结肠及其系膜 以上的间隙内者，通称膈下脓肿。其中 以右膈下脓肿较多见。
临床表现
1、原发病或手术后反应好转后又出现全 身感染症状。季肋部疼痛、呃逆等。
2、如脓肿在前，季肋部略隆、有压痛及 水肿；如脓肿在后，腰背部或十二肋有 压痛和水肿。
大肠杆菌的脓液常混有厌氧菌感染， 呈灰黄色、有粪臭味。链球菌的脓液稀 薄、带血性、无臭味。
腹腔内感染的临床特点：
1、常为需氧菌和厌氧菌等多种细菌所致 混合感染。
2、感染多为内源性，来源于腹内脏器。 3、腹腔内脓肿以脆弱类杆菌等厌氧菌为
主，症状出现较慢，脓液恶臭。
一、临床表现： 1、腹痛： 2、恶心、呕吐： 3、全身症状： 4、腹部体征： （1）视 （2）触 （3）叩 （4）听 （5）腹穿 （6）直肠指检
1、病人准备 2、体位 3、穿刺部位 4、穿刺方法 5、结果判断
[禁忌证]
1、高度腹胀或肠麻痹者 2、广泛肠粘连史或多次腹部手术者 3、妊娠中、后期者
4、已婚妇女可做阴道检查及后穹隆穿刺 抽脓。
5、B超、CT等。
治疗：
粗针经直肠前壁或经阴道后穹隆穿 刺置管引流。必要时，顺穿刺针作切口， 放软橡皮管引流3-4天。
肠间脓肿
1、脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之 间，可形成单个或多个大小源自文库等的脓肿。
2、发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及 有压痛的包块。
3、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。 4、右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。 5、血常规、X线、B超、CT等。
诊断
1、腹膜炎或腹腔手术史。 2、临床症状和体征。 3、血常规、X线、B超、CT等。 4、B超定位下做膈下诊断性穿刺，可确
诊。标本送培养。
治疗
1、膈下脓肿较小时，非手术治疗或B超 下穿刺置管引流。
二、实验室检查
1、血常规 2、血培养+药敏 3、血淀粉酶 4、尿淀粉酶 5、肝、肾功能
三、影像学检查
1、胸片 2、腹部平片 3、B超 4、CT 5、MRI
四、诊断
病史、典型临床表现、实验室检查 及影像学检查，腹膜炎的诊断一般不难。
但尚需进一步探究继发于何种器官 何种病变。
对病人全身情况和主要脏器功能正 确估计。
可结合下列检查：
1、诊断性腹腔穿刺术 2、诊断性腹腔灌洗术 3、腹腔镜应用
五、治疗
继发性腹膜炎以手术治疗为主 1、术前准备： 2、剖腹探查术： （1）麻醉方法 （2）处理原发灶 （3）清理腹腔 （4）引流
放引流管指征是：
①胃肠或胆管吻合口有渗漏可能者。 ②坏死灶未能切除或有大量坏死组织无法
清除者。 ③手术部位有较多渗血或渗液者。 ④已形成局限性脓肿。
急性化脓性腹膜炎
定义：腹膜受到细菌感染、 化学性刺激或损伤所引起的腹 膜急性炎症性病变，称为急性 化脓性腹膜炎。
主要表现：急性腹痛、恶心 呕吐、腹膜刺激症和全身感染 症状。
解剖生理概要
腹膜(壁腹膜、脏腹膜) 腹膜腔（大腹膜腔和网膜囊） 大网膜 壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配。 脏腹膜受内脏交感和副交感神经支配。 腹膜面积约2平方米。具有分泌和吸收功 能。
病因与分类
一、按发病机制可分为：
1、原发性腹膜炎：临床少见，腹腔内无 原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌 或肺炎双球菌。
2、继发性腹膜炎：临床上极为常见，继 发于腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂 或手术合并症等。常见致病菌为大肠杆 菌、其次为肠球菌、链球菌、变形杆菌、 绿脓杆菌和厌氧类杆菌。一般需外科手 术处理。
3、不同程度的粘连性肠梗阻。 4、X线、B超、CT。 5、较小脓肿可保守治疗，较大脓肿需剖
腹引流，一般不放置引流管。
诊断性腹腔穿刺术
本法安全简便，阳性率高达90%以上。
[适应证]
1、难以明确诊断的腹部伤 2、复合伤有合并腹部伤可疑者 3、外伤性昏迷或截瘫后有难以解释的休
克、感染等现象者。
[步骤和方法]
（1）腹腔感染和炎症 （2）腹腔实质脏器出血 （3）空腔脏器穿孔或破裂 （4）空腔脏器梗阻 （5）脏器绞窄和血管栓塞
病因与分类
二、按腹腔内感染范围：
1、弥漫性腹膜炎：腹腔内炎症范围常超出 腹部二个象限，甚至累及整个腹膜腔。
2、局限性腹膜炎：腹腔内炎症仍局限在腹 部二个象限内。
病理生理：
腹膜渗出→脓液形成→局限性腹膜炎。 →腹腔脓肿。 腹膜渗出→脓液形成→弥漫性腹膜炎。 →麻痹性肠梗阻→感染性休克。
2、较大脓肿则应首选手术治疗： （1）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口
盆腔脓肿
脓液积聚于“道格拉斯”窝而形成盆 腔脓肿。全身中毒症状较轻，而局部症状 却明显。
临床表现及诊断：
1、腹膜炎或手术后，体温不降或下降后 又升高。
2、典型的直肠或膀胱刺激症状。 3、直肠指检前壁有痛性肿块，有时有波
动感。