重症高血压脑出血手术治疗体会

重症高血压脑出血手术治疗体会

发表时间：2014-07-30T09:17:21.280Z 来源：《医药前沿》2014年第7期供稿作者：帅晖刘信勇

[导读] 探讨研究重症高血压脑出血患者的手术时机，手术方式级手术效果。

帅晖刘信勇

（贵州省安顺市人民医院神经外科 561000）

【摘要】目的探讨研究重症高血压脑出血患者的手术时机，手术方式级手术效果。方法系统性回顾分析我科从2006年5月至2011年6月5年来共收治的268例重症高血压脑出血患者的手术治疗方式，手术时机及手术效果。在发病后6小时以内超早期手术者112例；在发病6－24小时内早期手术者116例；发病24小时以后延迟手术者40例。按出血部位、出血量、发病时间、患者意识状态等因素，采用直接开颅

血肿清除去骨瓣减压术108例；小骨窗开颅经外侧裂一岛叶血肿清除术84例；CT引导下锥颅穿刺血肿抽吸术36例；单侧或双侧侧脑室钻孔引流术40例。结果268例患者预后良好101例、中残103例、重残30例、死亡34例。结论重型高血压脑出血患者，病情危重，预后较差，目前国内外公认的观点是以手术治疗为主，手术时间尽量早期手术，术前要综合分析病情，采取个体化手术方案、灵活选择手术方式，可以取得良好效果，提高患者的生存率，降低致残率。

【关键词】高血压脑出血手术时机手术方式疗效

【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）07-0033-02

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage HICH)是指因高血压脑动脉硬化引起的脑实质内出血，约占脑率中的10%，重症高血压脑出血具有高病死率和高致残率的特点，采用内科治疗疗效多不满意，目前比较有效的方法是外科手术治疗。对于重症高血压脑

出血的手术治疗，目的比较清楚，及时清除脑内血肿，降低颅内压，减少继发性脑水肿，减轻脑组织的继发性损伤。但对于手术时机与具

体的手术方式，各位外科专家评说不一，观点较多，为探讨重病高血压脑出血的手术时机和手术方式。本文总结了我院从2006年5月至

2011年6月5年来268例重症高血压脑出血患者的手术治疗情况，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组病例268例，其中男性142例，女性126例，年龄36－82岁，平均年龄59.0岁，其中大于60岁者172例，所有的病例均有高血压病史，入院时血压均超过150/100mmHg。本组患者中皮质下外囊区出血61例，基底节内囊区出血141例，丘脑出血21例，小脑出血35例，脑干出血10例，脑室内自发性出血42例。患者的出血量按多田公式计算，幕上出血30－45ml者 61例，45-60ml者 68例，60－80ml者71例，大于80ml者42例，小脑半球出血26例，出血量均大于15ml。患者手术前的意识状态无完全清醒者，浅度昏迷者82例，中

度昏迷者116例，深度昏迷伴瞳孔散大70例。手术时机的把握，发病后6小时以内超早期手术112例，发病后6－24小时内早期手术116例，发病24小时以后延迟手术40例。手术均采取气管插管全身麻醉，开颅血肿清除并去骨瓣减压术108例；小骨窗开颅经侧裂—岛叶血肿清除

术84例；CT定位下穿刺血肿抽吸术36例；单侧或双侧脑室钻孔引流术40例。

1.2 治疗方法

1.2.1 对于出血量大，意识状况差，脑中线移位明显的106例患者，在全麻下，行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，手术采取扩大的颞瓣或标准大问号切口，根据头颅CT的血肿定位，在距离血肿最近的脑功能哑区皮质造瘘，分开脑组织到达血肿腔，完全清除或大部份清除血肿，显微镜下彻底止血，为减轻术后恶性脑水肿，使用张力较为松驰的人工硬脑膜进行硬脑膜修补，同时行去骨瓣减压。

1.2.2 对于幕上出血量45～60ml，无瞳孔散大的84例患者，在全麻下进行小骨窗开颅经侧裂—岛叶血肿清除术，颞瓣开颅，术中分

开外侧裂，进入岛叶及血肿腔，在显微镜下尽量清除血肿，对于附壁的部份血肿不要求强行清除，术后也不进行大范围的去骨瓣减压。

1.2.3 对于以脑室出血为主或脑室铸型的40例患者，急诊行单侧或双侧脑室穿刺置管外引流术，术后自引流管内注入尿激酶2万n/天

进行冲洗，置管时间约1周。

1.2.4 对于出血在重要功能区（如脑干、丘脑），年龄高、出血量不大（15ml左右）的36例患者，实施在CT定位下的血肿穿刺抽吸术，手术根据术前CT的精准定位，通过一个较小的皮肤裂口和颅骨骨窗进行手术，清除部分血肿，同时在血肿腔中心置管，将尿激酶流入血肿腔进行血肿溶解，从而提高血肿的清除率。

1.3 治疗结果

平均随访本组病例268例患者2年以后的恢复情况，按日常生活能力分级法（ADL）：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可

以独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。在发病6小时以内超早期手术的112例患者中，预后恢复良好（Ⅰ级、Ⅱ级）者52例，预后恢复一般（Ⅲ级、Ⅳ级）37例，重残或植物生存者16例，死亡7例。在发病后6－24小时内早期手术的116例患者中，恢复良好的40例，恢复一般43例，重残或植物生存21例，死亡11例。在发病后24小时进行手术治疗的40例患者中，预后恢复良好9例，恢复一般8例，重残或植物生存7例，死亡16例。

注：A组（发病以后6小时内超早期手术患者）B组（发病以后6－24小时内早期手术患者）C组（发病后24小时手术患者）

2 讨论

2.1 脑出血手术时机对预后的影响通过本组资料的对比可以看出，超早期手术患者的预后优于早期手术患者，早期手术患者的预后明显优于24小时后延迟手术的患者。国内相关基础研究表明，脑出血患者一般在第一次出血30分钟后形成血肿，6小时左右血肿周围脑组

织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿[1]。水肿压迫周围脑组织，加重患者的神经功能废损症状，出血加上水肿，使患者的颅内压在短期内急剧增高，脑干受压，形成脑疝、危及生命，同时脑组织的轴性移位造成继发性脑干功

能受损和下丘脑机能受损。同时，病理生理研究表明，脑出血后30分钟，邻近脑组织海绵样改变，3小时后范围扩大，6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死，12小时后出血，坏死相融合，出现继发性脑组织细胞缺血坏死[2]。临床分析研究表明，重症高血压脑出血急性期的致死