从美国胸科学会指南看呼出气一氧化氮测定的临床应用

临床儿科杂志第３０卷第８期２０１２年８月ＪＣｌｉｎＰｅｄｉｏｔｒＶ０１．３０Ｎｏ．８Ａｕｇ．２０１２ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－３６０６．２０１２．０８．００３

·７０７··专家笔谈·

从美国胸科学会指南看呼出气一氧化氮测定的临床应用

刘传合王天友陈育智

首都儿科研究所（北京１０００２０）

摘要：近年来，随着对呼出气一氧化氮研究的增多，学术界对其临床应用价值的认识逐渐清晰。呼出气一氧化氮的测定已经标准化，但在实际临床工作中，如何在不同情况下选择使用此技术和解读其测定结果，很多医师仍感到Ｉ；目惑。美国胸科学会制定的关于呼出气一氧化氮临床应用的指南对有关问题进行了详细阐述，并给出了具体推荐意见。呼出气一氧化氮测定可用于确定嗜酸粒细胞性气道炎症，协助诊断哮喘，预测吸入皮质激素治疗的有效性，监测气道炎症状况。廊床儿科杂恚，２０１２，３０佃）：７０７－７／四关键词：一氧化氮；哮喘；炎症

中图分类号：Ｒ７２５文献标志码：Ａ文章编号：１０００—３６０６（２０１２）０８—０７０７—０４

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呼出气一氧化氮（ｅｘｈａｌｅｄｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ，ｅＮＯ）的测定技术简单、安全、无创、可定量、重复测定，使临床医师对气道炎症进行评价时，在传统的病史、体检和肺功能检查的基础上又多了一项选择。２００５年美国胸科学会（ＡＴＳ）／欧洲呼吸学会（ＥＲＳ）共同推出了ｅＮＯ测定技术指南。ｅＮＯ测定作为一项ｌ临床辅助诊断手段，如何在不同情况下选择使用及解读其结果，是目前医师关注和争议较多的方面。作为权威性的学术机构，ＡＴＳ适应临床医师的需要，依据自１９９３年以来ｅＮＯ的研究结果，从循证医学的角度出发，于２０１１年推出了首个官方指南，对医师所面对的一些实际问题进行了全面阐述，并给出了明确的推荐意见［１ｉ。下面对该指南的一些主要内容作一介绍。

ｌ呼出气一氯化氮检测的必要性

呼吸系统产生一氧化氮（ＮＯ），在呼吸生理和肺疾病的病理生理过程中发挥作用，如血管舒张，气管扩张，神经传导，炎症介质等。ｅＮＯ主要来源于气道上皮细胞，气道发生某些炎症反应时，气道上皮细胞内的诱导型一氧化氮合酶表达增加，引起ｅＮＯ水平升高。ＮＯ与气道嗜酸性粒细胞炎症及气道高反应（ＡＨＲ）密切相关，因此，ｅＮＯ可作为气道炎症变化的指标。该指南认为，出于以下几个方面考虑时可进行ｅＮＯ检测：①协助确定呼吸系统疾病症状的病因；②协助识别嗜酸粒细胞性哮喘表型；③确定抗炎药物如吸入激素（ＩＣＳ）的有效性；④为以后哮喘的监测确立基础值；⑧在哮喘治疗升／降级及停药时，指导调整抗炎药物剂量；⑥协助评估患者使用抗炎药物的依从性；⑦协助确定哮喘控制不佳是否由气道炎症所致，尤其是在伴随鼻窦炎、焦虑、胃食管反流情况下。

２呼出气一氧化氮检测与哮喘的诊断

在这一问题上，该指南认为：气道嗜酸粒细胞性炎症和哮喘是两个不同的概念，在哮喘病理不是嗜酸粒细胞性炎症的情况下，ｅＮＯ可能不高；而气道存在嗜酸性粒细胞炎症的患者也不完全是哮喘。ｅＮＯ在预测类固醇激素治疗是否有效方面有较高价值，即使在诱导痰嗜酸性粒细胞水平不

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高的情况下，、因此，该指南重点推荐ＰＮ（）用于诊断气道嗜酸性粒细胞炎症，预测类网醇激素治疗的有效性，以及协助哮喘诊断等．，

２．１诊断气道嗜酸性粒细胞炎症

大肇研究显示，ｅＮＯ水平‘ｊ支气管肺泡灌洗液（－ｙ＝０．７８，Ｐ＜０．００１）、支气管活检组织（１＝０．５４，Ｐ＝０．０３）、诱导痰（－／＝０．３５～０．６２，Ｐ＝０．０９～＜０．００１）的嗜酸性粒细胞水平显著相关，与外周血嗜酸性粒细胞计数亦显著相关｜２－…。在一项大样本的研究中（ｎ＝５６６），ｅＮＯ与痰嗜酸性粒细胞的相关性与以上研究接近（－ｙ＝０．５９，Ｐ＜０．００１），同时ｅＮＯ≥３６ｐｐｂ时其诊断诱导痰嗜酸性粒细胞水平＞３％的灵敏度和特异度分别为７８％和７２％Ｊ引。因此，ｅＮＯ水平升高提示气道存在嗜酸性粒细胞炎症，而低水平的ｅＮＯ则提示气道不存在嗜酸性粒细胞炎症，Ｓｈａｗ等１４】的研究显示，ｅＮＯ＜２６ｐｐｂ时，８５％患者的痰嗜酸性粒细胞＜３％；Ｐｏｒｓｂｊｅｒｇ等同报道，ｅＮＯ＜２７ｐｐｂ时，痰嗜酸性粒细胞水平＞１％的可能性很小。

从以上资料可看出，ｅＮＯ水甲与嗜酸性粒细胞并非完全相关。在慢性阻塞性肺病、嗜酸性粒细胞性支气管炎患者中，ｅＮＯ与嗜酸性粒细胞的关系与哮喘诊断无关。另外，ｅＮＯ水平升高在某些情况下不完全由嗜酸性粒细胞炎症引起，因为ＮＯ及其代谢物，如过氧化氮，可影响气道的氧化还原反应，引起气道炎症，在一定程度上对激素治疗亦敏感。

ＮＯ与ＡＨＲ之间的关系颇为复杂。在生理条件下，ＮＯ具有微弱的舒张平滑肌作用，抑制气道高反应的产生，但作为炎症介质又使个体容易发生气道高反应。无论如何，患者受变应原或触发因素刺激后，其ｅＮＯ水平与气道嗜酸粒细胞性炎症或ＡＨＲ的变化有关，连续检测发现，在暴露于变应原情况下或哮喘症状出现时，ｅＮＯ水平升高。由于ＡＨＲ测定较为繁琐，有学者尝试使用ｅＮＯ替代ＡＨＲ。总体上，以ｅＮＯ预测ＡＨＲ的研究，其结果缺乏一致性，或相关性较低，但在一项儿童研究中，结果显示ｅＮＯ可以替代ＡＨＲ。

２．２预测类固醇激素治疗的有效性

吸人激素是哮喘治疗的一线药物，但不是所有哮喘患者均对激素治疗反应良好，测定ｅＮＯ可以帮助明确哪些患者适于激素治疗，哪些需要给予其他药物。在此方面，ｅＮＯ优于肺功能、支气管舒张试验、峰流速变异率及ＡＨＲ测定。研究显

，Ｊｊ，在自‘症状Ｈ未使用激素的患肯中，无论诊断哮喘与否，Ｈｊ其ｅＮ（）＜４７ｐｐｈ时，患者刈‘吸入激素治疗有效（ＦＩ一：Ｖ．改善≥１２％）的阴性预测值为８９％。另有研究显示，即使患者诱导痰嗜酸性粒细胞水平不高，以ｅＮ＜）＝３３ｐｐｈ为界点仍能很好地预测对激素治疗的有效性、冈此，ｅＮ（）检测使医师不必冉局限于经验性激素治疗，避免不必要的Ｋ时间激素治疗。

此外，ｅＮＯ水平可有效预测难治性哮喘的可控性。最近一项研究纳入了１０２例难治性哮喘，研究过程中逐渐升级吸入激素至最高剂量，维持１个月，如仍不能控制，则给予Ｌｊ服激素１个月，最后５３例（５２％）患者获得控制：结果显示，ｅＮＯ≥３０ｐｐｈ的患者，对激素治疗有效的灵敏度和特异度分别为８８％和９ｌ％，ｅＮ（）＜３０ｐｐｂ的患者，９２％刘‘激素治疗无效…。

２．３协助哮喘诊断

早期的一些研究显示，ｅＮＯ检测（＞２５ｐｐｂ）可以用于哮喘的诊断，其价值高于常规检查如峰流速和肺功能，与气道激发试验相同。该指南认为，对有咳嗽、喘息、憋气等症状患者，ｅＮＯ水平升高作为客观依据，其价值仅限于支持诊断，而非确诊。原因在于哮喘发病原因复杂，大部分患者表现为气道的嗜酸性粒细胞炎症，但并非全部，而且ｅＮＯ水平增高亦见于非哮喘患者。

３呼出气一氧化氮的正常水平

ＡＴＳ委员会综合了Ｓｈａｗ和Ｏｌｉｎ等ｆ４棚以往研究的结果发现，未加选择的“正常”人群的ｅＮＯ分布呈向右偏态，其范围为２．４～１９９ｐｐｂ，中位数为１６ｐｐｂ（图１）。Ｏｌｉｎ等｜７１在成人的研究结果显示，不同年龄和身高的止常人群，ｅＮＯ的上限为２４～５４ｐｐｂ。Ｓｈａｗ等…报道有临床意义的ｅＮＯ临界点为２６ｐｐｂ（图１）。数项探讨ｅＮＯ用于哮喘诊断的研究结果显示，最佳临界点为２０～２５ｐｐｂ。稳定期哮喘患者的ｅＮＯ值为２２～４４ｐｐｈ，与正常人群的ｅＮＯ存在较大重叠（图２）。

关于ｅＮＯ水平的影响因素，该指南指出，在研究和建立正常值时，应该包括或排除哪些因素，目前意见并不一致，多数认为当前吸烟和特应性状态最为重要，年龄因素对儿童很重要。Ｏｌｉｎ等ｆ７』的研究显示，年龄和身高影响ｅＮＯ水平，与性别无关。Ｔｒａｖｅｒｓ等及Ｔａｙｌｏｒ等ｍ，９Ｉ的研究均显示，男性ｅＮＯ高于女性。在华人中进行研究的结果与之

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