儿科危重症的早期识别

Primary Assessment—Circulation
• 心血管功能
皮肤颜色及温度 各年龄段心率范围
年龄
清醒时
平均
新生儿-3月 85-205
140
3月-2岁 100-190 130
2岁-10岁 60-140
80
＞10岁
60-100
75
睡眠时
80-160 75-160 60-90 50-90
Primary Assessment—Circulation
-- 重症患者Lac>4 mmol/L，可能预后不良 Lac2.5-3.9 mmol/L较Lac<2.5 mmol/L 病死率升高一倍
-- 乳酸和乳酸清除率监测，已纳入脓毒性休克治疗指南
• Lac升高有助于诊断严重感染，评估预后
•乳酸监测的局限性
•-- 脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除率受影响，此 • 时乳酸及乳酸清除率对诊断脓毒性休克及指导液体复苏治 • 疗价值有限
皮肤灌注
发白、湿冷、紫绀，大理石花纹
肾脏灌注—尿量
婴幼儿：1.5-2ml/kg.h 儿童：1ml/kg.h
皮肤明显大理石花纹
•儿科两种危重症
1.休克 2.神经系统重症
一、休克
•分类：按血流动力学 • 低血容量性休克：失液、失血、摄入不足 • 分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性 • 心源性休克：先天性心脏病、心律失常、心肌炎、
休克
• 代偿性休克
脑灌注减少
烦躁不安或萎靡 表情淡漠，意识模糊 昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)
休克
• 代偿性休克
皮肤灌注减少
面色苍白发灰,唇周、发绀 指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉 暖休克时，面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥
血乳酸监测重要性
-- Lac升高有助于早期识别严重感染，提示严重感染患者的预 后不良
•
ELWI、PVPI、VO2I…
休克
• 代偿性休克 心率增快，除外发热、哭吵、疼痛等因素的影响 脉搏：外周动脉搏动细弱,脉搏增快 毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响) 血压正常
休克
• 代偿性休克 肾灌注减少： 少尿：尿量<1ml/( kg·h) 代谢性酸中毒，乳酸升高 除外其他缺血缺氧及代谢因素
儿科危重症的早期识别
•儿童常见危重状 态
•重症呼吸系统疾 病
•心血管系统疾病
•重症脑损伤
•重症胃肠系统疾 病
•重度高胆红素血 症
•内分泌及代谢疾 病
•重症感染
•极低与超低体重 儿
•血液系统疾病
•重症外科急诊
•初步印象 •一级评估
•C—意识 •B —呼吸 •C —肤色
•A —气道 •B —呼吸 •C —循环 •D —障碍 •E —暴露
• 呼吸频率
年龄 ＜1岁 1-3岁 4-5岁 6-12岁 13-18岁
呼吸（次/分） 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16
Primary Assessment—Breathing
• 呼吸频率
气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、 脓毒血症（无肺部累及）
呼吸慢或节律不规则—危险 呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性
• 血压
低血压Biblioteka Baidu准
年龄 0-28天 1-12月 1-10岁 ＞10岁
收缩压（mmHg） ＜60 ＜70 ＜70+（年龄×2） ＜90
Primary Assessment—Circulation
• 终末脏器灌注
脑灌注—缺氧
肌张力的减低 全身性惊厥发作 瞳孔扩大 意识状态改变
Primary Assessment—Circulation
触诊脉搏
中央：股动脉、肱动脉、颈动脉、腋动脉 外周：桡动脉、足背动脉、胫后动脉
毛细血管再充盈时间
正常＜2秒 注意环境温度
中央和远端脉搏的触摸
毛细血管再充盈时间
• 正常毛细血管再充盈时间为 • 温暖环境下＜2sec，尤>6sec
Primary Assessment—Circulation
心肌病 • 梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞
休克
• 失代偿性休克
代偿期临床表现加重并有血压下降
• 代偿期 可能几小时 失代偿期 可能几分钟 心跳 停止
•血流动力学
•一级：血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、
•
尿量、皮肤温度
•二级：有创动脉血压、CVP
•三级：LA、ScvO2、CI（PCCI）、SVRI、GEDI、
无反应，意识障碍
外观
严重低体温，大出血，感染性休克， 瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀
初级评估(ABCDE)
气道Airway：是否干净，可维持，不能维持
• 通过简单方法（如摆正体位，仰头、吸痰解除气道异物） • 打开并维持气道通畅 • 高级气道(气管插管、清除异物、环甲膜穿刺） • 气道正压通气
Primary Assessment—Breathing
•--原发遗传代谢性疾病患儿存在高乳酸血症，乳酸值不能 反 • 应该类疾病患儿感染性休克的严重程度
二、神经系统重症
--外伤 --感染 --肿瘤 --其他
初级评估：脑功能
• AVPU儿童反应量表 A–清醒(Awake) V–对声音有反应( Response to Voice) P–对疼痛有反应( Response to Pain) U–无反应(Unresponse) • Glasgow昏迷评分表 • 瞳孔对光反射
•二级评估 •三级评估
•S —主诉 •A —过敏 •M—用药史 •P—过去史 •L — 最 后 用 餐 •E—现病全史
面 查 体
•诊断性试验
•
初步印象-数秒内完成(CBC)
意识状态（Consciousness
无反应，易激惹，可安慰性，警觉
呼吸（Breathing）
呼吸减弱或消失、作功增加（如鼻扇、三凹征） 异常声音（如喘息、呻吟、叹息样、双吸气）
Primary Assessment—Breathing
• 呼吸做功
鼻煽 吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；
重度（锁骨上、胸骨上、胸骨） 呻吟 点头样呼吸 矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；
呼气时胸部上抬、腹部下陷
初级评估：循环 Circulation
• 心率和心律 • 脉搏(中心和外周) • 毛细血管再充盈时间 • 皮肤颜色和温度 • 血压（正常，低血压)
颜色（Color）
皮肤颜色异常（如苍白或发花）或紫绀
•识别威胁生命的情况（ABCDE）
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
气道
完全或严重气道梗阻
呼吸 循环 神经系统功能
呼吸停止，呼吸明显严重费力 呼吸减慢
不能触及脉搏，灌注差，低血压 心动过缓