门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

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咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感～咳之不能排出异物。异物感持续存在～吞咽时刺痛感加剧。

PE:双扁桃体无红肿～左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血～舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R:取出异物

签名:xxx

签名:xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉～今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧～1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感～同时感到乏力～畏寒。没有发热～没有呼吸困难。

0PE:T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔～标志清晰。

各鼻甲无肿胀～双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限～口臭明显～口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大～表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶～无喉鸣。会厌充血～高度肿胀呈球形。声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结～颈部各区无肿胀压痛。

诊断:急性会厌炎

R:

1(留观～密切观察呼吸及生命体征

2(向上级医师汇报

3(静脉点滴抗生素及激素

4(床旁备气管切开包

5(病情平稳后行血常规检查

签名:xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛～无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史

P.E:一般情况可。体温不高。

耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～咽后壁淋巴滤泡红肿～双扁桃体1度肿大～表面无脓性分泌物～双侧梨状窝清晰。

喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。

Imp:急性咽炎 R:

1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid

签名:xxx

慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难～进食顺利。

既往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史～无肿瘤家族史。

P.E:一般情况好。

耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血～咽后壁淋巴滤泡明显增生～咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大～表面无干酪性分泌物～舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。

喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。

Imp:慢性咽炎

R:

1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid

签名:xxx

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力～无张口困难～无寒战、抽搐～无呼吸困难。

既往史:无“高血压、糖尿病”史～无“风湿性心脏病、肾炎”史～无药物过敏史。

0P.E:一般情况可～急性面容～体温38C。

耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～双舌腭弓充血肿胀～双扁桃体11度肿大～隐窝处可见点状脓性分泌物～咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉:会厌正常～双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。

Imp:急性扁桃体炎

R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口饭后嗽

3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn

签名:xxx

变应性鼻炎

××××年××月××日

患者:xx 女～35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感～严重时耳部和眼部也出现搔痒～鼻部搔痒时出现打喷嚏～每次平均连续13个～流清水样鼻涕～间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作～持续约一小时～严重时可全天发作。全年发作～春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史～有一哥哥也有类似疾病病史～曾Imp为“变应性鼻炎”。

P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿～下鼻甲最为明显～用1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp:变应性鼻炎 R:

1( 过敏原皮肤试验。

2( 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3( 西替利嗪 10mg qd

4( 雷诺考特鼻喷剂喷鼻～每日2次

签名:xxx

急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退～症状逐渐加重～并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5?～鼻粘膜充血、肿胀～总鼻道可见水样鼻涕～中鼻道未见脓性分泌物。

Imp:急性鼻炎 R: