急危重症识别与评分

三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 基础生命体征
– 心率，心律 – 血压 – 呼吸频率，氧饱和度 – 清醒程度
• 病历记录
– 查体记录 – 诊断和鉴别诊断 – 病程记录
四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 查体: 焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。
• 记录: 2天正平衡3000ml • 化验：血气 BE -6,乳酸 5mmol/L • 治疗: 无创通气，强心，利尿
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病例
病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难 。既往冠心病，心功能II级。
前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应
第三部分：急危重症评分系统
急危重症患者病情评价及评分意 义
早期识别潜在危重症 评价危重患者风险 评价疾病严重程度 评价治疗措施 、远期生活质量 科研设计、分组对比统一的尺度
如何选择评分系统
急诊流水、观察室、抢救室
---潜在危重病评分系统
生命支持，为下一步检查治疗争取时间
第二部分：重症病人的评价
评价步骤
病史 查体 表格记录 化验检查 治疗
一 病史采集
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• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 主要特点
– 目击者、家属、医护 – 主要表现
• 更多细节信息
– 主诉 – 既往疾病，手术 – 住院过程 – 药物和过敏史 – 家族史 – 系统回顾
病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软 组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征 ，神志改变
听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有
Breathing 呼吸
中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS
二 查体
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 望，听，触（ABCs）
– 气道 – 呼吸、SpO2 – 循环 – 神志
• 按器官系统查体
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部及消化道 – 中枢神经肌肉系统 – 内分泌及凝血系统
Airway 气道
不易识别的重症病人
年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
早期诊断及治疗
时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况
即使病因不清楚
，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征
，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
呼吸急促
涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意
无论何种程度
是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
极低氧饱和度（< 70%）
－ 濒死 PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年龄±5 低氧血症：
PaO2
SpO2
60
90%
<50
80%
<40
70%
Circulation 循环
病因： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等
• 血气分析
– 动脉或者静脉
• BE • 快速血乳酸 • 血糖
• 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
代谢性酸中毒与乳酸酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 与上述步骤同时进行
重症病人早期信号：症状与体征
急诊临床工作四条界限
Ø 濒死与非濒死
第Ø一致命部与分非致：命发现重症病人 Ø 器质性与功能性 Ø 传染与非传染
传统的诊治流程
病史 查体
检查
诊断
治疗
时间。。。。
不适用于急危重症病人！
早期识别重症病人
致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响
利于判断? 掩盖病情?
•
提高存活率 减少纠纷
病例
病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难 。既往冠心病，心功能II级。
查体:焦虑，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bpm ，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，双肺底少量 湿罗音
记录:2天正平衡3000ml ABG :BE -6,乳酸 5
– 确保气道通畅和氧和充足 – 建立静脉通道，输液 – 评价即时的复苏治疗反应
• 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
– 提供器官功能支持治疗
– 选择最适合的场所
– 取得相关专家的建议和 协助
病例
• 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。 双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。
急危重症的识别与相关评 分
课程目的
早期识别重症病人
早期信号：症状与体征
早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断 常用评分方法
非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价
第一部分：发现重症病人
意义
• 病情判断是最重要临床工作
• 第一时间把病人分为轻、中、危
•
早重视 早抢救 早告知
查体:焦虑，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bpm ，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，双肺底少量 湿罗音
记录:2天正平衡3000ml ABG :BE -6,乳酸 5 治疗: 无创通气，强心，利尿
总结
早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之