n2非小细胞肺癌多学科综合治疗
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n2非小细胞肺癌多学科综合治疗
NSCLC不同期别构成比和5年生存率
分期 IA IB IIA IIb
IIIa
IIIb
IV
TNM T1NoMo T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T1-3N2M0 T3N1M0 T1-4N3M0 T4N0-2M0 T1-4N0-3M1
构成比 -10% -13%
结果 中位生存: 64 Vs 11(P=0.008)
IIIa(N2) IIIa(N2) Ib II IIIa()
PIM---S—RT S----RT
EP*2---S---EP*4 S--- 纵隔RT
MIP*2---S—MIP*2 S (若PT3或PN2,两组均 给以放疗 60Gy)
中位生存: 26Vs 8(P<0.01) 2年生存 30% Vs 0%(P<0.01) 中位生存: 28.7 Vs 15.6(P=NS) 2年生存 46% Vs 21%(P=NS) 中位生存: 37 Vs 26(P=NS) 3年生存 % 52Vs 41%(P=NS)
NSCLC 的辅助化疗
MRC 1995 meta-分析: 辅助化疗的一个里程碑
14 项临床研究包括4357例患者（按化疗方案分3组）: 1）含有烷化剂的方案: ↑死亡风险(+15%),↓生存期(-4% at 2y, –5% at 5 y) 2）以UFT-为基础的化疗(日本的临床研究): 没有结论性的结果, ns.死亡风险 3）以铂类为基础的化疗( 7项临床研究) ↓死亡风险13% ↑生存期(3% at 2y., 5% at 5y.) 但是无统计学差异(p=0.08)
[21] Roth JA, et al: J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994 [22] Rosell R, et al: N Engl J Med 330:153-158, 1994 [23]Pass HI, et al: Ann Thorac Surg53:992-998, 1992 [24] Depierre A, et al: J Clin Oncol 20:247-253, 2002
surgery only.
Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1903-4.
Results
75% of the patients completed all 3 cycles
neoadjuvant chemotherapy
patients
258
CR+PR
49%
mOS*
54m
5y survival rate
Semin Oncol 1997; 24:429–439 chest 2003 123 (1) 202-220
IIIaNSCLC的新辅助化疗－III期临床研究
研究名称 MD Anderso n Spain
NCI
French
病人数 60
60 28 355
分期
IIIa(N2), 部分IIIb
治疗方法
CEP*3—S--CEP*3 S
目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值 材料和方法： 170例患者进入本研究。SUV>2.5为PET阳性标准
所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结 结果：
Sen Spe
PET/CT 74
73
纵隔镜
84
100
Accu 74 95
结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。
29
693
151
1260
137
404
87
130
404
2487
CHEST 2003 123（2）463
PET/CT判断纵隔淋巴结转移的标准
• 纵隔阳性判定标准 maxSUV≥3.5 maxSUV>2.5 maxSUV≥2.5 >纵隔/血池本底 ≥纵隔本底 或 =纵隔本底时， LN/小脑 ≥0.25也为阳性
ACCP的推荐
1) 对于广泛性纵隔淋巴结增大(extensive mediastinal infiltration of tumor), 可以依靠CT进行诊断,而不再推荐 应用有创性检查.(2C)
2对) 对于于CT和纵P隔ET/存CT在均D未i提sc示re有te纵e隔nl淋ar巴ge结m转e移nt者淋，巴在结何,条无件论下P可ET 以检免查除纵结隔果镜如参何与均分期建检议查进存行在有争议创：性肿检瘤查位.置(1、b大) 小、病理
-22% -22% -32%
5年生存率 67% 57% 34% 24% 22% 13% 9% 7% 3% 1%
Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7
III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
354
一站
244
多站
78
临床N2
332
一站
118
多站
122
5年生存率 29.5% 34% 11% 7% 8% 3%
OBS 344 Carboplatin-
Paclitaxel
OBS 840 Cisplatin-
Vinorelbine
OBS
40.4
69
.03
54 71 (4 years) .028
467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86％ （2486个）无转移，其平均直径为7.05 ±3.75 mm；14％（405个）转移，其 平均直径为10.7 ±4.7 mm (p = 0.005)无淋巴结转移的139例中有101 (77%)例 至少有一个淋巴结直径> 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88％）有直 径<10 mm的淋巴结
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
JCO 2000 18 2981
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
44%
lobectomy
60%
surgery only
261
55m 45% 56%
complete resection
82%
* [HR] 1.02, 95% CI 0.80-1.31, p=0.86
80%
conclusion
• there was no evidence of a difference in overall survival with neo-adjuvant chemotherapy
NSCLC 新辅助化疗的MetaMeta分析 黄逸生吴一龙循证医学2005,3:
Surgery alone or surgery plus induction Paclitaxel/carboplatin chemotherapy in early stage NSCLC follow-up on a phase III trial(SWOG 9900)
>3.0cm 25.0(5/20) 0(0/29) 所有大小 21.6(11/51) 2.9(5/170)
肿瘤原发病灶SUV值高低与隐匿Biblioteka BaiduN2转移
SUVmax 0-4.0
隐匿性N2转移率 1.9(2/103)
>4.0
10.5(10/95)
a: 只有T1N0M0鳞癌患者 b:其他均需要经过纵隔镜参与分期检查 C:内窥镜检查是微创的可以作为首选 D:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要
BMJ 1995
Author and Year Published Arriagada et al[6] (IALT) 2004
Winton et al[7] (JBR.10) 2004
Strauss et al[8] (CALGB 9633) 2004
Rosell et al[9] (ANITA) 2005
Prevalence 28 32 70 69 37
Chest 2003 123 137S-46S
提示隐匿性N2转移的高危因素
肿瘤大小，位置和隐匿性N2转移 发生隐匿 性N2转移率
肿瘤大小 0-2.0 cm 2.1-3.0cm
中央型 14.3(3/21) 30.0(3/10)
周围型 2.9(3/103) 5.3(2/38)
ESTS Guildline
a: 中央型,原发灶FDG摄取值低,淋巴结>=1.6cm和或PET示N1
b:内窥镜检查是微创的可以作为首选
C:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要
ESTS Guildline
NCCN的指引
除T1N0M0周围型,纵隔镜检查是否需要存在很大争议外,
其他对于I-IIIb期患者,纵隔镜或其它微创的有创性获得病理诊断依据 的证据为Ia.
Paclitaxel/carbop latin* 3cycles
Surgery
Randomize Eligible
Surgery
Clinical stage T2N0 T1-2N1 T3N0-1 若CT显示短径>1cm 行纵隔镜检 分层因素 IbIIa Vs IIb IIIa
EORTC 08012
类型、分化程度、N1、原发灶SUV值
3) 对于CT检查显示纵隔正常,无论PET结果如何,若肿瘤 位于中央或有肺门淋巴结转移者,需要进行有创性检查 (1C).
4) 若临床诊断为I期而且肿瘤位于周围型,PET显示纵隔区 域无高摄取,则可以不用有创性检查,反之需要.(1C)
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
CHEST 2003 123（2）463
CT评价肺癌淋巴结转移的标准
淋巴结短轴直径≥10mm 或长径≥15mm
肺癌的临床分期 N分期
N分期： N转移的CT/MRI诊断标准：最短径≥1cm
淋巴结总数 有转移 无转移
<5mm 5-9mm 10-14 ≥15mm
722 1411 541 217 2891
519 patients with NSCLC from 70 centers
stage I : 61%
stage II : 31%
stage III: 7%
randomized
neoadjuvant chemotherapy(platinumbased chemotherapy + surgery
5-Year Survival # Pts Treatment Groups %
1867 Cisplatin and either:
44.5
Etoposide
Vinorelbine
Vindesine
Vinblastine
P Value
< .03
OBS 482 Cisplatin-
Vinorelbine
材料和方法： 1994-2001年 17项符合入 组条件研究组进入。900 余例患者进入本研究。
Ann Thorac Surg 2005;79:375– 81)
Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic Staging of non-small cell lung cancer.
Semin Oncol 1997; 24:429–439 chest 2003 123 (1) 202-220
• N2诊断方法:
无创: CT, PET/CT 有创: Mediastinoscopy,EUS-NA, TBNA,
EBUS-NA,TTNA,VATS staging, Chamberlain procedure, Extended cervical mediastinoscopy
Eur J Cardiothorac Surg. 2008 33(2):294-9.
不同检查方法用于诊断纵隔淋巴结转移的价值
Sen Spe
CT
57
82
PET/CT 84
89
Blind TBNA 76
96
EUS-FNA 88
91
MSP
81
100
NPV 83 93 71 77 91
PPV 56 79 100 98 100
NSCLC不同期别构成比和5年生存率
分期 IA IB IIA IIb
IIIa
IIIb
IV
TNM T1NoMo T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T1-3N2M0 T3N1M0 T1-4N3M0 T4N0-2M0 T1-4N0-3M1
构成比 -10% -13%
结果 中位生存: 64 Vs 11(P=0.008)
IIIa(N2) IIIa(N2) Ib II IIIa()
PIM---S—RT S----RT
EP*2---S---EP*4 S--- 纵隔RT
MIP*2---S—MIP*2 S (若PT3或PN2,两组均 给以放疗 60Gy)
中位生存: 26Vs 8(P<0.01) 2年生存 30% Vs 0%(P<0.01) 中位生存: 28.7 Vs 15.6(P=NS) 2年生存 46% Vs 21%(P=NS) 中位生存: 37 Vs 26(P=NS) 3年生存 % 52Vs 41%(P=NS)
NSCLC 的辅助化疗
MRC 1995 meta-分析: 辅助化疗的一个里程碑
14 项临床研究包括4357例患者（按化疗方案分3组）: 1）含有烷化剂的方案: ↑死亡风险(+15%),↓生存期(-4% at 2y, –5% at 5 y) 2）以UFT-为基础的化疗(日本的临床研究): 没有结论性的结果, ns.死亡风险 3）以铂类为基础的化疗( 7项临床研究) ↓死亡风险13% ↑生存期(3% at 2y., 5% at 5y.) 但是无统计学差异(p=0.08)
[21] Roth JA, et al: J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994 [22] Rosell R, et al: N Engl J Med 330:153-158, 1994 [23]Pass HI, et al: Ann Thorac Surg53:992-998, 1992 [24] Depierre A, et al: J Clin Oncol 20:247-253, 2002
surgery only.
Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1903-4.
Results
75% of the patients completed all 3 cycles
neoadjuvant chemotherapy
patients
258
CR+PR
49%
mOS*
54m
5y survival rate
Semin Oncol 1997; 24:429–439 chest 2003 123 (1) 202-220
IIIaNSCLC的新辅助化疗－III期临床研究
研究名称 MD Anderso n Spain
NCI
French
病人数 60
60 28 355
分期
IIIa(N2), 部分IIIb
治疗方法
CEP*3—S--CEP*3 S
目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值 材料和方法： 170例患者进入本研究。SUV>2.5为PET阳性标准
所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结 结果：
Sen Spe
PET/CT 74
73
纵隔镜
84
100
Accu 74 95
结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。
29
693
151
1260
137
404
87
130
404
2487
CHEST 2003 123（2）463
PET/CT判断纵隔淋巴结转移的标准
• 纵隔阳性判定标准 maxSUV≥3.5 maxSUV>2.5 maxSUV≥2.5 >纵隔/血池本底 ≥纵隔本底 或 =纵隔本底时， LN/小脑 ≥0.25也为阳性
ACCP的推荐
1) 对于广泛性纵隔淋巴结增大(extensive mediastinal infiltration of tumor), 可以依靠CT进行诊断,而不再推荐 应用有创性检查.(2C)
2对) 对于于CT和纵P隔ET/存CT在均D未i提sc示re有te纵e隔nl淋ar巴ge结m转e移nt者淋，巴在结何,条无件论下P可ET 以检免查除纵结隔果镜如参何与均分期建检议查进存行在有争议创：性肿检瘤查位.置(1、b大) 小、病理
-22% -22% -32%
5年生存率 67% 57% 34% 24% 22% 13% 9% 7% 3% 1%
Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7
III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
354
一站
244
多站
78
临床N2
332
一站
118
多站
122
5年生存率 29.5% 34% 11% 7% 8% 3%
OBS 344 Carboplatin-
Paclitaxel
OBS 840 Cisplatin-
Vinorelbine
OBS
40.4
69
.03
54 71 (4 years) .028
467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86％ （2486个）无转移，其平均直径为7.05 ±3.75 mm；14％（405个）转移，其 平均直径为10.7 ±4.7 mm (p = 0.005)无淋巴结转移的139例中有101 (77%)例 至少有一个淋巴结直径> 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88％）有直 径<10 mm的淋巴结
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
JCO 2000 18 2981
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
44%
lobectomy
60%
surgery only
261
55m 45% 56%
complete resection
82%
* [HR] 1.02, 95% CI 0.80-1.31, p=0.86
80%
conclusion
• there was no evidence of a difference in overall survival with neo-adjuvant chemotherapy
NSCLC 新辅助化疗的MetaMeta分析 黄逸生吴一龙循证医学2005,3:
Surgery alone or surgery plus induction Paclitaxel/carboplatin chemotherapy in early stage NSCLC follow-up on a phase III trial(SWOG 9900)
>3.0cm 25.0(5/20) 0(0/29) 所有大小 21.6(11/51) 2.9(5/170)
肿瘤原发病灶SUV值高低与隐匿Biblioteka BaiduN2转移
SUVmax 0-4.0
隐匿性N2转移率 1.9(2/103)
>4.0
10.5(10/95)
a: 只有T1N0M0鳞癌患者 b:其他均需要经过纵隔镜参与分期检查 C:内窥镜检查是微创的可以作为首选 D:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要
BMJ 1995
Author and Year Published Arriagada et al[6] (IALT) 2004
Winton et al[7] (JBR.10) 2004
Strauss et al[8] (CALGB 9633) 2004
Rosell et al[9] (ANITA) 2005
Prevalence 28 32 70 69 37
Chest 2003 123 137S-46S
提示隐匿性N2转移的高危因素
肿瘤大小，位置和隐匿性N2转移 发生隐匿 性N2转移率
肿瘤大小 0-2.0 cm 2.1-3.0cm
中央型 14.3(3/21) 30.0(3/10)
周围型 2.9(3/103) 5.3(2/38)
ESTS Guildline
a: 中央型,原发灶FDG摄取值低,淋巴结>=1.6cm和或PET示N1
b:内窥镜检查是微创的可以作为首选
C:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要
ESTS Guildline
NCCN的指引
除T1N0M0周围型,纵隔镜检查是否需要存在很大争议外,
其他对于I-IIIb期患者,纵隔镜或其它微创的有创性获得病理诊断依据 的证据为Ia.
Paclitaxel/carbop latin* 3cycles
Surgery
Randomize Eligible
Surgery
Clinical stage T2N0 T1-2N1 T3N0-1 若CT显示短径>1cm 行纵隔镜检 分层因素 IbIIa Vs IIb IIIa
EORTC 08012
类型、分化程度、N1、原发灶SUV值
3) 对于CT检查显示纵隔正常,无论PET结果如何,若肿瘤 位于中央或有肺门淋巴结转移者,需要进行有创性检查 (1C).
4) 若临床诊断为I期而且肿瘤位于周围型,PET显示纵隔区 域无高摄取,则可以不用有创性检查,反之需要.(1C)
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
CHEST 2003 123（2）463
CT评价肺癌淋巴结转移的标准
淋巴结短轴直径≥10mm 或长径≥15mm
肺癌的临床分期 N分期
N分期： N转移的CT/MRI诊断标准：最短径≥1cm
淋巴结总数 有转移 无转移
<5mm 5-9mm 10-14 ≥15mm
722 1411 541 217 2891
519 patients with NSCLC from 70 centers
stage I : 61%
stage II : 31%
stage III: 7%
randomized
neoadjuvant chemotherapy(platinumbased chemotherapy + surgery
5-Year Survival # Pts Treatment Groups %
1867 Cisplatin and either:
44.5
Etoposide
Vinorelbine
Vindesine
Vinblastine
P Value
< .03
OBS 482 Cisplatin-
Vinorelbine
材料和方法： 1994-2001年 17项符合入 组条件研究组进入。900 余例患者进入本研究。
Ann Thorac Surg 2005;79:375– 81)
Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic Staging of non-small cell lung cancer.
Semin Oncol 1997; 24:429–439 chest 2003 123 (1) 202-220
• N2诊断方法:
无创: CT, PET/CT 有创: Mediastinoscopy,EUS-NA, TBNA,
EBUS-NA,TTNA,VATS staging, Chamberlain procedure, Extended cervical mediastinoscopy
Eur J Cardiothorac Surg. 2008 33(2):294-9.
不同检查方法用于诊断纵隔淋巴结转移的价值
Sen Spe
CT
57
82
PET/CT 84
89
Blind TBNA 76
96
EUS-FNA 88
91
MSP
81
100
NPV 83 93 71 77 91
PPV 56 79 100 98 100