n2非小细胞肺癌多学科综合治疗

[21] Roth JA, et al: J Natl Cancer Inst 86:673-680, 1994 [22] Rosell R, et al: N Engl J Med 330:153-158, 1994 [23]Pass HI, et al: Ann Thorac Surg53:992-998, 1992 [24] Depierre A, et al: J Clin Oncol 20:247-253, 2002
Prevalence 28 32 70 69 37
Chest 2003 123 137S-46S
提示隐匿性N2转移的高危因素
肿瘤大小，位置和隐匿性N2转移 发生隐匿 性N2转移率
肿瘤大小 0-2.0 cm 2.1-3.0cm
中央型 14.3(3/21) 30.0(3/10)
周围型 2.9(3/103) 5.3(2/38)
ACCP的推荐
1) 对于广泛性纵隔淋巴结增大(extensive mediastinal infiltration of tumor), 可以依靠CT进行诊断,而不再推荐 应用有创性检查.(2C)
2对) 对于于CT和纵P隔ET/存CT在均D未i提sc示re有te纵e隔nl淋ar巴ge结m转e移nt者淋，巴在结何,条无件论下P可ET 以检免查除纵结隔果镜如参何与均分期建检议查进存行在有争议创：性肿检瘤查位.置(1、b大) 小、病理
CHEST 2003 123（2）463
CT评价肺癌淋巴结转移的标准
淋巴结短轴直径≥10mm 或长径≥15mm
肺癌的临床分期 N分期
N分期： N转移的CT/MRI诊断标准：最短径≥1cm
淋巴结总数 有转移 无转移
<5mm 5-9mm 10-14 ≥15mm
722 1411 541 217 2891
5-Year Survival # Pts Treatment Groups %
1867 Cisplatin and either:
44.5
Etoposide
Vinorelbine
Vindesine
Vinblastine
P Value
< .03
OBS 482 Cisplatin-
Vinorelbine
29
693
151
1260
137
404
87
130
404
2487
CHEST 2003 123（2）463
PET/CT判断纵隔淋巴结转移的标准
• 纵隔阳性判定标准 maxSUV≥3.5 maxSUV>2.5 maxSUV≥2.5 >纵隔/血池本底 ≥纵隔本底 或 =纵隔本底时， LN/小脑 ≥0.25也为阳性
519 patients with NSCLC from 70 centers
stage I : 61%
stage II : 31%
stage III: 7%
randomized
neoadjuvant chemotherapy(platinumbased chemotherapy + surgery
44%
lobectomy
60%
surgery only
261
55m 45% 56%
complete resection
82%
* [HR] 1.02, 95% CI 0.80-1.31, p=0.86
80%
conclusion
• there was no evidence of a difference in overall survival with neo-adjuvant chemotherapy
surgery only.
Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1903-4.
Results
75% of the patients completed all 3 cycles
neoadjuvant chemotherapy
patients
258
CR+PR
49%
mOS*
54m
5y survival rate
Paclitaxel/carbop latin* 3cycles
Surgery
Randomize Eligible
Surgery
Clinical stage T2N0 T1-2N1 T3N0-1 若CT显示短径>1cm 行纵隔镜检 分层因素 IbIIa Vs IIb IIIa
EORTC 08012
NSCLC 的辅助化疗
MRC 1995 meta-分析: 辅助化疗的一个里程碑
14 项临床研究包括4357例患者（按化疗方案分3组）: 1）含有烷化剂的方案: ↑死亡风险(+15%),↓生存期(-4% at 2y, –5% at 5 y) 2）以UFT-为基础的化疗(日本的临床研究): 没有结论性的结果, ns.死亡风险 3）以铂类为基础的化疗( 7项临床研究) ↓死亡风险13% ↑生存期(3% at 2y., 5% at 5y.) 但是无统计学差异(p=0.08)
OBS 344 Carboplatin-
Paclitaxel
OBS 840 Cisplatin-
Vinorelbine
OBS
40.4
69
.03
54 71 (4 years) .028
结果 中位生存: 64 Vs 11(P=0.008)
IIIa(N2) IIIa(N2) Ib II IIIa()
PIM---S—RT S----RT
EP*2---S---EP*4 S--- 纵隔RT
MIP*2---S—MIP*2 S (若PT3或PN2,两组均 给以放疗 60Gy)
中位生存: 26Vs 8(P<0.01) 2年生存 30% Vs 0%(P<0.01) 中位生存: 28.7 Vs 15.6(P=NS) 2年生存 46% Vs 21%(P=NS) 中位生存: 37 Vs 26(P=NS) 3年生存 % 52Vs 41%(P=NS)
ESTS Guildline
a: 中央型,原发灶FDG摄取值低,淋巴结>=1.6cm和或PET示N1
b:内窥镜检查是微创的可以作为首选
C:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要
ESTS Guildline
NCCN的指引
除T1N0M0周围型,纵隔镜检查是否需要存在很大争议外,
其他对于I-IIIb期患者,纵隔镜或其它微创的有创性获得病理诊断依据 的证据为Ia.
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
JCO 20Hale Waihona Puke 0 18 2981N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
类型、分化程度、N1、原发灶SUV值
3) 对于CT检查显示纵隔正常,无论PET结果如何,若肿瘤 位于中央或有肺门淋巴结转移者,需要进行有创性检查 (1C).
4) 若临床诊断为I期而且肿瘤位于周围型,PET显示纵隔区 域无高摄取,则可以不用有创性检查,反之需要.(1C)
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移 2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值 材料和方法： 170例患者进入本研究。SUV>2.5为PET阳性标准
所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结 结果：
Sen Spe
PET/CT 74
73
纵隔镜
84
100
Accu 74 95
结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。
-22% -22% -32%
5年生存率 67% 57% 34% 24% 22% 13% 9% 7% 3% 1%
Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7
III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
354
一站
244
多站
78
临床N2
332
一站
118
多站
122
5年生存率 29.5% 34% 11% 7% 8% 3%
NSCLC 新辅助化疗的MetaMeta分析 黄逸生吴一龙循证医学2005,3:
Surgery alone or surgery plus induction Paclitaxel/carboplatin chemotherapy in early stage NSCLC follow-up on a phase III trial(SWOG 9900)
Semin Oncol 1997; 24:429–439 chest 2003 123 (1) 202-220
IIIaNSCLC的新辅助化疗－III期临床研究
研究名称 MD Anderso n Spain
NCI
French
病人数 60
60 28 355
分期
IIIa(N2), 部分IIIb
治疗方法
CEP*3—S--CEP*3 S
>3.0cm 25.0(5/20) 0(0/29) 所有大小 21.6(11/51) 2.9(5/170)
肿瘤原发病灶SUV值高低与隐匿性N2转移
SUVmax 0-4.0
隐匿性N2转移率 1.9(2/103)
>4.0
10.5(10/95)
a: 只有T1N0M0鳞癌患者 b:其他均需要经过纵隔镜参与分期检查 C:内窥镜检查是微创的可以作为首选 D:由于假阴性率高,纵隔镜检查仍为需要
n2非小细胞肺癌多学科综合治疗
NSCLC不同期别构成比和5年生存率
分期 IA IB IIA IIb
IIIa
IIIb
IV
TNM T1NoMo T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T1-3N2M0 T3N1M0 T1-4N3M0 T4N0-2M0 T1-4N0-3M1
构成比 -10% -13%
467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86％ （2486个）无转移，其平均直径为7.05 ±3.75 mm；14％（405个）转移，其 平均直径为10.7 ±4.7 mm (p = 0.005)无淋巴结转移的139例中有101 (77%)例 至少有一个淋巴结直径> 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88％）有直 径<10 mm的淋巴结
Eur J Cardiothorac Surg. 2008 33(2):294-9.
不同检查方法用于诊断纵隔淋巴结转移的价值
Sen Spe
CT
57
82
PET/CT 84
89
Blind TBNA 76
96
EUS-FNA 88
91
MSP
81
100
NPV 83 93 71 77 91
PPV 56 79 100 98 100
BMJ 1995
Author and Year Published Arriagada et al[6] (IALT) 2004
Winton et al[7] (JBR.10) 2004
Strauss et al[8] (CALGB 9633) 2004
Rosell et al[9] (ANITA) 2005
材料和方法： 1994-2001年 17项符合入 组条件研究组进入。900 余例患者进入本研究。
Ann Thorac Surg 2005;79:375– 81)
Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic Staging of non-small cell lung cancer.
Semin Oncol 1997; 24:429–439 chest 2003 123 (1) 202-220
• N2诊断方法:
无创: CT, PET/CT 有创: Mediastinoscopy,EUS-NA, TBNA,
EBUS-NA,TTNA,VATS staging, Chamberlain procedure, Extended cervical mediastinoscopy