完整病历书写要求
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关于完整病历书写要求
各位同学:
为书写好完整病历,使其美观化,请大家统一用A4大小纸张,最好能用各医院病历纸,专家要求还是用纸质版,并将10份完整病历按内、外、妇、儿、传、顺序一起装订成册,且需有封面及目录(封面目录模板如下)。
请大家参照完整病历计分标准书写,每份病历均需带教老师批改签名方有效。
长沙医学院
完整病历
专业
年级
班级
学号
姓名
实习医院
长沙医学院
年月日
目录
1.内科病历.................................份
2.外科病历.................................份
3.妇产科病历...............................份
4.儿科病历.................................份
5.传染科病历...............................份
完整病历记分标准(总分:100分)
一.一般项目:15项(分,每项分)
姓名电话号码
性别工作单位
年龄职业
籍贯入院日期
出生地记录日期
民族病史陈述者
婚姻可靠程度
通信地址
二.主诉:(5分)
三.现病史:(10分)
四.既往史:(分)
系统回顾:(9分:每个系统9分)
五.个人史:(3分)
六.婚姻史:(2分)
七.月经史:(1分)
生育史:(1分)要求按格式写
八.家族史:(3分)
体格检查
体温脉搏呼吸血压(每项分,共2分)
一般状况:(1分)
皮肤、黏膜:(1分)
淋巴结:(1分)
头部及其器官:(2分)
颈部:(2分)
胸部:(2分)
肺:按视、触、叩、听次序记分:8分(每项2分)
心脏:按视、触、叩、听次序记分:8分(每项2分):叩诊要求用表格描述
右(cm)肋间左 cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 cm , 心浊音界有无扩大。
桡动脉:(1分)
周围血管征:1分
腹部:按视、触、叩、听次序描述:8分(每项2分)
肛门直肠:1分
外生殖器:1分
脊椎四肢:1分
神经反射:2分
专科情况:3分
实验室及器械检查:2分(入院24小时的检查项目)
病历摘要:4分
诊断:3分(写在右下角)
签名,年月日:1分(写在右下角)
要求:每一位老师认真批改,按要求按项目记分,错误地方要用红笔修改。