2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新 ppt课件

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二、手术管理
1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状 腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中 可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神 经功能。
2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者， 通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命 短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、 合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可 暂不行手术，代以严密监测。
甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织 肿瘤未完全切除
2、甲状腺癌初始治疗策略
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 低危
符合条件
甲状腺乳头状癌
无局部或远处转移
所有肉眼可见的肿瘤已被切除
局部组织或结构无肿瘤侵犯
无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）
无血管侵犯
临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径 <0.2厘米）
4、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘 显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进 行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.53mCi）或低活度131I（1-3mCi）。给予131I诊断 剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。
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三、术后管理
5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病 灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。 肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转 移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、 肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险 中高危的组织学表现）的中危患者需要进行 RAI清甲治疗。
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高危
＞45岁 男
＞4cm 腺体外
高 有 53
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三、术后管理
3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有助于 评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后 基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础 或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说明肿瘤持续存 在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。
如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外 131I摄取
甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型
甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌
甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌
甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如
果BRAF V600E突变已知p）pt课件
关内容，提出动态风险评估及其对随访策 略的影响。
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一、术前管理
1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检 查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区 淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、 PET检查，也无需检测Tg。
2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上 胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向 中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术 前进行喉返神经检查。
6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，建议131I 清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不建议 用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮 食。
高危
出现远处转移 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米 术后血清Tg水平异常增高 广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）
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ATA临床病理3级危险分层体系
年龄 性别 瘤体大小 侵袭 分期 远处转移 死亡率，%
低危
＜45岁 女
＜2cm 腺体内
低 无 ＜1
中危 中间状态
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二、手术管理
5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累， 应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。
活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治 疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0 期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或 需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC， 可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双 侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大 多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。
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二、手术管理
3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微 小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。 突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如 PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为 预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些 PTMC患者需要进行手术治疗。
4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状 腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明 的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、 显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史 的患者，均应行甲状腺全切。
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ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结 最大直径<3厘米）
中危
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯
2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更 新要点解读
中国人民解放军第82医院 普外科 2017.02
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「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌 （DTC）管理指南
Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中 心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分 化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版 ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术 前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相
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二、手术管理
6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶 低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。 不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。
7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管 侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情 况及组织学亚型等。
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三、术后管理
1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期 （TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理 3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）