2014年主动脉夹层治疗指南

2014年主动脉夹层治疗指南

ESC2014 主动脉疾病诊疗指南

欧洲心脏病学会（ESC）于2014 年更新了主动脉疾病指南，并在2014ESC 会议期间再次推荐了这一指南。现概述该指南要点。

一、前言

本指南专家组全面回顾了已往的研究成果，并结合最新研究数据对旧指南进行了修正、升级。E SC 委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。

文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级，具体内容请见ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新。

二、主动脉解剖学结构

首先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。

以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为 3 层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。

作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。

主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel 效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。

正常成年人的主动脉直径不超过40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10 年主动脉直径扩张0.9 mm，女性为0.7 mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/ 弹性纤维比例有关。

最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的

影响十分有限，其影响上限为男性40 mm，女性34 mm。

三、评估主动脉病变

1. 临床体检

虽然临床上，主动脉病变多数情况下无显著症状，但是若患者出现以下症状，临床医生应考虑主动脉疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。

应考虑主动脉夹层（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。

（2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤（TAA）。

（3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。

（4）卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。

（5）快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。

事实上，临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显症状（听诊、问诊）判断患者是否存在主动脉病变。另外，临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异，并掌握患者脉搏情况。

2. 实验室检查

基础实验室检查包括患者心血管风险因素。虽然实验室检查在确诊急性主动脉病变方面贡献不

大，但是我们仍然可以通过生物标记物检查辅助影像学检查。

3. 影像学检查

临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变，包括经胸壁超声心动图（TTE）、食管超声心动图（TOE）、CT、MRI 及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉病变检测，表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方面的长处及不足。

表一

优势/劣势TTE TOE CT MRI 主动脉造影

易于使用度+++ ++ +++ ++ +

诊断可靠性+ +++ +++ +++ ++

床旁/介入治

++ ++ －－++ 疗适用

连续检测++ + ++ +++ －

主动脉壁可

+ +++ +++ +++ －视度

花费－－－－－－－－－－

辐射0 0 －－－－－－

肾毒性0 0 －－－－－－－－

ESC2014 指南推荐内容如下：

（1）推荐在临床已知的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。（Ⅰ，C）

（2）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段（详见表二）。（Ⅰ，C）

（3）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。（Ⅰ，C）

（4）在检测过程中，推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。（Ⅰ，C）

（5）除非是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。（Ⅰ，C）

（6）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要（Ⅱa，B）

（7）特殊情况（如身材体型处于离群值的患者），可通过患者体表面积估算主动脉直径。（Ⅱb，B）

四、评估主动脉僵硬度

随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管

壁病变中可以最先检测出的临床表现之一。该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评

估主动脉僵硬度。

颈动脉- 股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的「金标准」。根据ESC2013 高血压指南，该指标正常阈值应大于10 m/s。但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度

易受血压影响。

五、治疗方案

1. 非手术治疗原则

（1）药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。

（2）相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。

（3）戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有研究指出吸烟可加剧AAA 显著扩大。

（4）适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。

（5）AD 患者可服用β受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的目的。

（6）慢性主动脉病变患者的血压宜控制在140 /90 mmHg 以下。

（7）对于马方综合征患者，预防性使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB 等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。

2. 血管内治疗