第九版内科学配套课件 8 心脏瓣膜病
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“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《内科学》(第9版) 配套课件
主编 葛均波 徐永健 王辰
《内科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
六、并发症
心房颤动：大于50%患者可发生，导致跨瓣压及左心房压增加，使症状加重 急性肺水肿：为严重并发症 血栓栓塞：20%的病人可发生体循环栓塞，血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3 右心衰竭：晚期常见并发症，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻 肺部感染：常见 感染性心内膜炎：少见
环形红斑 皮下结节
二、病理生理
病理 ➢ 部位：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、
腱索单独或联合受累 ➢ 病变：增厚、粘连、融合、挛缩、
钙化，分为隔膜型及漏斗型
二尖瓣瓣口狭窄
二尖瓣瓣口狭窄呈漏斗
二、病理生理
二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响
正常 轻度MS 中度MS 重度MS
瓣口面积 （cm2）
4～6 ＞1.5 1.0~1.5 <1.0
1.症状 二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2 )
呼吸困难（最常见的早期症状） ➢ 劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿
咯血 ➢ 大咯血：肺V压↑ →支气管V压↑ →支气管V破裂 ➢ 血丝痰（痰中带血）：肺毛细血管破裂 ➢ 粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征 ➢ 胶冻状暗红色痰：肺梗死
三、症状和体征
1.症状 二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2 ) 咳嗽（常见，冬季多见，平卧时干咳）
➢ 原因：（1）支气管粘膜淤血水肿，易患气管炎 （2）增大的左心房压迫左主支气管
声嘶 ➢ 原因：左房增大及肺动脉高压压迫左喉返神经
三、症状和体征
2.体征 二尖瓣面容 心音：S1亢进及开瓣音提示瓣叶有弹性，S1
剧负荷增加→短时间内其代偿扩张
↑→LVEDP及左房压增加不明显，处于
能力有限→左心失代偿→左房压及
代偿状态→晚期失代偿致左心衰竭→肺
LVEDP升高→肺淤血/水肿；
淤血→肺动脉高压→右心衰竭
➢ 二尖瓣急性返流→左室心搏量减少
减弱及开瓣音消失提示瓣叶失去弹性
杂音：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常 可触及舒张期震颤
二尖瓣面容
三、症状和体征
2.体征 肺动脉高压体征
➢ 肺动脉高压： P2亢进 ➢ 肺动脉扩张：肺动脉瓣闻及短促的收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样
杂音（GrahamSteell 杂音）
右室扩大的体征 ➢ 右室抬举样搏动 ➢ 相对三尖瓣关闭不全：三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音
二尖瓣狭窄/关闭不全 三尖瓣狭窄/关闭不全 主动脉瓣狭窄/关闭不全 肺动脉瓣狭窄/关闭不全 联合瓣膜病
心脏瓣膜
第二节
第二节 二尖瓣狭窄
1.最常见病因——风湿热 多数为女性（2/3） 半数患者无急性风湿热史 急性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全/主动脉瓣病变
一、病因
链球菌性咽峡炎
2.其他病因 先天性畸形 老年退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化） 类风湿及SLE
五、诊断与鉴别诊断
诊断 ➢ 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ➢ X-Ray或心电图示左心房增大 ➢ 超声心动图确诊
五、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 ➢ 二尖瓣口血流增加导致相对性二尖瓣狭窄 严重二尖瓣反流 高动力循环（贫血、甲亢等） 大量左至右分流的先心病 ➢ Austin-Flint 杂音 严重主动脉瓣关闭不全 ➢ 左房粘液瘤 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音
一般治疗 ➢ 预防风湿热复发 ➢ 预防感染 ➢ 避免劳累 ➢ 输液过快 ➢ 限制钠盐 ➢ 纠正贫血等
七、治疗
七、治疗
并发症处理
➢ 急性肺水肿： 坐位、 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄 ➢ 大咯血：坐位、镇静、利尿，以降低肺动脉压 ➢ 心房颤动：
-急性：积极减慢心室率 -慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞 ➢ 预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期口服华法林抗凝 ➢ 右心衰竭：限制水钠的摄入、利尿剂
1.X线检查
四、辅助检查
梨形心 （左房右室增大）
食道吞钡示增大的左房压迫食道
四、辅助检查
2.心电图 二尖瓣型P波：提示左心房增大 右心室肥厚：电轴右偏，RV1大于1 .0mv
心电图
3.超声心动图
四、辅助检查
二尖瓣狭窄
4.心导管检查
四、辅wk.baidu.com检查
手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，计算瓣口面积。
急 性➢ 腱索断裂：如SBE等 ➢ AMI：乳头肌缺血或坏死 ➢ 创伤 ➢ 人工瓣膜损害
➢ 退行性变：二尖瓣环和环下部钙化，多见老年
➢ SBE
➢ 左心室显著扩大：相对性MI
➢ 其他：先天性畸形、类风湿及SLE
二、病理生理
急
慢
性➢ 二尖瓣急性返流→左房左室容量急
性➢ 二尖瓣慢性返流→LVEDV↑，左房
七、治疗
介入及手术治疗 ➢ 病因治疗 ➢ 当瓣口面积＜1.5cm2，有症状或症状进行性加重时选用 ➢ 根据病变类型及适应证选择相应方法
第三节
第三节 二尖瓣关闭不全
一、病因和病理
慢 性➢ 风心病：最常见 ➢ 二尖瓣脱垂：瓣叶的海绵层有过多的粘液物质 并侵犯纤维层 ➢ 冠心病：缺血、纤维化使乳头肌功能不全 ➢ 腱索断裂：原因不明
--孙思邈
第8章 心脏瓣膜病
授课人：XX XX
目录
第一节 心脏瓣膜病分类 第二节 二尖瓣狭窄 第三节 二尖瓣关闭不全 第四节 主动脉瓣狭窄 第五节 主动脉瓣关闭不全
第一节
第一节 心脏瓣膜病分类
一、心脏瓣膜病分类
（一）按病因分类：
风湿性、先天性、老年退行性、缺血性 、创伤性及相对性等
（二）按受累部位、类型分：
跨瓣压差 （mmHg)
无 有 有 20
左房压 （mmHg)
正常 正常 升高 升高
二、病理生理
2.左房压增高对肺循环的影响： 左房压↑ →肺V压↑ → PCWP↑ → 肺淤血→ 肺水肿→肺A压↑
3. 肺动脉高压对右心室的影响： 肺A压↑ →右心室扩张及右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
三、症状和体征
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《内科学》(第9版) 配套课件
主编 葛均波 徐永健 王辰
《内科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
六、并发症
心房颤动：大于50%患者可发生，导致跨瓣压及左心房压增加，使症状加重 急性肺水肿：为严重并发症 血栓栓塞：20%的病人可发生体循环栓塞，血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3 右心衰竭：晚期常见并发症，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻 肺部感染：常见 感染性心内膜炎：少见
环形红斑 皮下结节
二、病理生理
病理 ➢ 部位：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、
腱索单独或联合受累 ➢ 病变：增厚、粘连、融合、挛缩、
钙化，分为隔膜型及漏斗型
二尖瓣瓣口狭窄
二尖瓣瓣口狭窄呈漏斗
二、病理生理
二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响
正常 轻度MS 中度MS 重度MS
瓣口面积 （cm2）
4～6 ＞1.5 1.0~1.5 <1.0
1.症状 二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2 )
呼吸困难（最常见的早期症状） ➢ 劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿
咯血 ➢ 大咯血：肺V压↑ →支气管V压↑ →支气管V破裂 ➢ 血丝痰（痰中带血）：肺毛细血管破裂 ➢ 粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征 ➢ 胶冻状暗红色痰：肺梗死
三、症状和体征
1.症状 二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2 ) 咳嗽（常见，冬季多见，平卧时干咳）
➢ 原因：（1）支气管粘膜淤血水肿，易患气管炎 （2）增大的左心房压迫左主支气管
声嘶 ➢ 原因：左房增大及肺动脉高压压迫左喉返神经
三、症状和体征
2.体征 二尖瓣面容 心音：S1亢进及开瓣音提示瓣叶有弹性，S1
剧负荷增加→短时间内其代偿扩张
↑→LVEDP及左房压增加不明显，处于
能力有限→左心失代偿→左房压及
代偿状态→晚期失代偿致左心衰竭→肺
LVEDP升高→肺淤血/水肿；
淤血→肺动脉高压→右心衰竭
➢ 二尖瓣急性返流→左室心搏量减少
减弱及开瓣音消失提示瓣叶失去弹性
杂音：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常 可触及舒张期震颤
二尖瓣面容
三、症状和体征
2.体征 肺动脉高压体征
➢ 肺动脉高压： P2亢进 ➢ 肺动脉扩张：肺动脉瓣闻及短促的收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样
杂音（GrahamSteell 杂音）
右室扩大的体征 ➢ 右室抬举样搏动 ➢ 相对三尖瓣关闭不全：三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音
二尖瓣狭窄/关闭不全 三尖瓣狭窄/关闭不全 主动脉瓣狭窄/关闭不全 肺动脉瓣狭窄/关闭不全 联合瓣膜病
心脏瓣膜
第二节
第二节 二尖瓣狭窄
1.最常见病因——风湿热 多数为女性（2/3） 半数患者无急性风湿热史 急性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全/主动脉瓣病变
一、病因
链球菌性咽峡炎
2.其他病因 先天性畸形 老年退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化） 类风湿及SLE
五、诊断与鉴别诊断
诊断 ➢ 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ➢ X-Ray或心电图示左心房增大 ➢ 超声心动图确诊
五、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 ➢ 二尖瓣口血流增加导致相对性二尖瓣狭窄 严重二尖瓣反流 高动力循环（贫血、甲亢等） 大量左至右分流的先心病 ➢ Austin-Flint 杂音 严重主动脉瓣关闭不全 ➢ 左房粘液瘤 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音
一般治疗 ➢ 预防风湿热复发 ➢ 预防感染 ➢ 避免劳累 ➢ 输液过快 ➢ 限制钠盐 ➢ 纠正贫血等
七、治疗
七、治疗
并发症处理
➢ 急性肺水肿： 坐位、 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄 ➢ 大咯血：坐位、镇静、利尿，以降低肺动脉压 ➢ 心房颤动：
-急性：积极减慢心室率 -慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞 ➢ 预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期口服华法林抗凝 ➢ 右心衰竭：限制水钠的摄入、利尿剂
1.X线检查
四、辅助检查
梨形心 （左房右室增大）
食道吞钡示增大的左房压迫食道
四、辅助检查
2.心电图 二尖瓣型P波：提示左心房增大 右心室肥厚：电轴右偏，RV1大于1 .0mv
心电图
3.超声心动图
四、辅助检查
二尖瓣狭窄
4.心导管检查
四、辅wk.baidu.com检查
手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，计算瓣口面积。
急 性➢ 腱索断裂：如SBE等 ➢ AMI：乳头肌缺血或坏死 ➢ 创伤 ➢ 人工瓣膜损害
➢ 退行性变：二尖瓣环和环下部钙化，多见老年
➢ SBE
➢ 左心室显著扩大：相对性MI
➢ 其他：先天性畸形、类风湿及SLE
二、病理生理
急
慢
性➢ 二尖瓣急性返流→左房左室容量急
性➢ 二尖瓣慢性返流→LVEDV↑，左房
七、治疗
介入及手术治疗 ➢ 病因治疗 ➢ 当瓣口面积＜1.5cm2，有症状或症状进行性加重时选用 ➢ 根据病变类型及适应证选择相应方法
第三节
第三节 二尖瓣关闭不全
一、病因和病理
慢 性➢ 风心病：最常见 ➢ 二尖瓣脱垂：瓣叶的海绵层有过多的粘液物质 并侵犯纤维层 ➢ 冠心病：缺血、纤维化使乳头肌功能不全 ➢ 腱索断裂：原因不明
--孙思邈
第8章 心脏瓣膜病
授课人：XX XX
目录
第一节 心脏瓣膜病分类 第二节 二尖瓣狭窄 第三节 二尖瓣关闭不全 第四节 主动脉瓣狭窄 第五节 主动脉瓣关闭不全
第一节
第一节 心脏瓣膜病分类
一、心脏瓣膜病分类
（一）按病因分类：
风湿性、先天性、老年退行性、缺血性 、创伤性及相对性等
（二）按受累部位、类型分：
跨瓣压差 （mmHg)
无 有 有 20
左房压 （mmHg)
正常 正常 升高 升高
二、病理生理
2.左房压增高对肺循环的影响： 左房压↑ →肺V压↑ → PCWP↑ → 肺淤血→ 肺水肿→肺A压↑
3. 肺动脉高压对右心室的影响： 肺A压↑ →右心室扩张及右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全
三、症状和体征