医疗事故鉴定病例分析

术毕15.25送入ICU，17.30出现四肢持续抽搐、昏迷。给予地西泮镇静 控制抽搐，脑营养、术后24天开始高压氧治疗等
目前状态：卧床，浅昏迷至今。气管切开，胃管、导尿管持续在位使
用。其余生命体征平稳。目前呈大脑去皮质状态
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College of Medicine. SE8U Dept. of Anesthesiology
四、原因与改进措施
2. 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔，更换间隙继续硬膜外麻醉或直接实施蛛 网膜下腔麻醉？ NO!
因为更换间隙仍有导致全脊麻的危险。 直接实施腰麻，可因脑脊液的外漏而影响麻醉平面和效果。
依据： ① 曾邦雄：现代麻醉学，第三版，P.1102； ② 中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，2006，P.32. ③ 中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见：“废弃以往
使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（ 腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。”
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College of Medicine. 1S1EU Dept. of Anesthesiology
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医方的过错：
医方因患者在ICU 2小时期间内，没有提供在抽 搐发作前内给予有效的机械呼吸或氧治疗的记录
对癫痫样发作，四肢抽搐及时有效的应对治疗措 施不得力，只是用地西泮治疗，效果不佳没有及 时更换药物或使用肌松剂控制抽搐。
医疗事故鉴定病例分析
一、医疗安全：医患双方的共同需求
医疗安全是和谐社会，医药卫生事业发展的重要因素 医疗安全各级政府、卫生主管部门、医院都把列为重要
管理目标 我省麻醉学专业的医疗不良事件与纠纷随着各种技术操
作规范、常规的颁布和实施有下降趋势 “中华人民共和国侵权责任法”的颁布实施，应使各级
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四、原因与改进措施
区域性：以我省苏北地区偏多 医院类别：中医院和地方区镇医院偏多 技术水平：直接操作人员以初级职称为多，事后上级医师
出面指导治疗和应对医疗鉴定 麻醉方式：主要为椎管内麻醉 病人状态：多为健康成年病人，无周围神经损伤史 诱因：麻醉过程有神经损伤表现，坚持采用原麻醉方式 药物：无违规，但对局麻药的神经毒性作用警惕不够 处置能力：对严重事件的应对处置能力不熟悉
医师高度重视。规范医疗行为，提高业务技术水平是医 疗安全的保障
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围术期周围神经损伤是我省麻醉主要并发症
江苏省医学会医疗事故鉴定办公室2008-2010年不完全统计，以麻醉学 为第一专业申述对象请求省级医疗过错鉴定为：
② 王俊科：中华麻醉学会“椎管内阻滞并发症防治专家共识”：…穿刺或 置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃 椎管内阻滞，改行其他麻醉方法
③ 于布为：中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见： “ 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是 蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免 在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成 的损害和/或马尾综合征。”
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二、围术期周围神经损伤值得高度重视
发生率:（国际）
70/50,000 = 0.14%，Surgery， 1973; 74:348–57.
89/81,000 = 0.11%, J Clin Monit，1995; 11:76–9.
疑问：术中曾用%0.5碘伏适度稀释后冲洗脊柱手术创面 ，是否因碘伏进入蛛网膜下腔，导致抽搐？
没有证据
入ICU后因呼吸机故障，管路脱落，氧气供应等问题导致 脑缺氧？
没有证据，关键的2小时内无SPO2或血气记录证明自己 2020/无11/1过4 错！所以，PACU或PICU的生命体征记录要盯紧！ 14
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College of Medicine. SE7U Dept. of Anesthesiology
四、原因与改进措施
1. 穿刺时有电击感的神经损伤，继续椎管内麻醉？不建议
因为推定损伤的神经对局麻药毒性作用耐受降低，导致继发神经损伤。
以上的病例支持此观点。 依据：
① 中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，2006，P.32.
185/380,680 = 0.03%, Anesthesilogy,2009,111:490-7.
国内：？
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三、典型病例分析
例1： 65岁，阑尾手术，联合麻醉 麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续实施腰麻,注入
病人有异感及弹跳，直至掉下手术台。医方坚持硬膜外穿刺注入麻醉 药。术后诊断：双下肢神经元性损伤，肌力减退。 意见：1.椎管内麻醉并发症； 2.医方存在的过失： ①椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感 ，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉 ② 助理医师不能独立做麻醉，损伤与操作不当有关 结论：三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。
分预见其对神经的毒性作用。 结论：三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。
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三、典型病例分析Biblioteka Baidu
例2 男，成年，阑尾手术，硬膜外麻醉 麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续穿刺连续三次
布比卡因15mg.术后病人左下肢麻木，活动受限，一定程度大小便失 禁。继续康复治疗。 意见：1.此例系椎管内麻醉并发症；
2.医方存在的过失： ①椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感
，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉。 ② 在伴有神经损伤症状同时对老年病人还注入全量布比卡因，没有充
鉴定数： 9例（实际收入分析8例） 地区分布：宿迁、淮安、盐城、无锡、句容 涉及麻醉种类：椎管内麻醉7，全麻2 后果：周围神经损伤6，中枢神经损伤2，会厌损伤1 判为医疗过错：5 共同特点为当地鉴定不构成过错或次要责任，上诉省级鉴定后半数以上
病例鉴定为有过错或承担主要责任。
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没有及时进行头颅中枢神经系统的CT/磁共振， 或脑电图检查，提供神经病理学诊断证据。
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为什么术后出现缺血缺氧性脑病？
疑问：手术全程6小时，诱导咪唑安定4mg, 依托咪酯 16mg,芬太尼0.4mg, 顺苯10mg。维持瑞芬2mg, 丙泊 酚900mg+肌松剂。术毕常规肌松对抗和氟马西尼对抗 ，为什么术后2小时不醒？术中有无意外？ 没有证据
为什么不建议浓碘伏作脊柱手术创面的冲洗？
连续2例患者因椎弓根钉手术后浓碘伏冲洗导致碘伏进入 脑脊液，致癫痫样发作，中枢神经损伤！
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谢谢观赏
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五、忽视医疗文书的填写，带来纠纷隐患
例： 女，48岁，腰椎结核，腰椎后突畸形，脊髓受压。2011-2-18全麻下 行腰椎病灶清除术、植骨固定术。9.30麻醉开始，诱导：地米10mg,咪 唑安定4，依托咪酯16，芬太尼0.4，顺苯阿曲库胺15，插管顺利。维 持：瑞芬+丙泊酚+顺苯。手术6小时，失血1000ml。容量治疗：血球 800，血浆200，代血浆2000，晶体1850.麻醉维持用药：瑞芬2mg，丙 泊酚900mg+顺阿曲库胺若干.