糖皮质激素的应用

还应该是病人在疼痛治疗中的指导者!
疼痛治疗的生物心理社会模式
（Biopsychosocial model)
缓解疼痛本身并非治疗的主要目的
症状
提高生理功能和全身状况
在疼痛治疗过程中需病人的积极参与
治疗方法
教育性 动机性
个体间的
（educational) (motivational) (interpersonal)
现状堪忧
糖皮质激素如果滥用，将会引起严重的后果
– 长期大量应用引起的不良反应
诱发或加重感染 消化系统并发症 心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 有精神病或癫痫病史者禁用或慎用
糖皮质激素引起的主要全身副作用
糖皮质激素出现副作用的原因
– 医生因素
（掌握正确的适应症的选择、操作规范等因素都会 影响患者的治疗效果）
Perioperative physician--外科领域的内科医生
传统的慢性疼痛治疗手段及理念
药物治疗 理疗 介入治疗和手术 缓解疼痛
消除功能障碍
现代的慢性疼痛治疗理念
生物医学模式
重新定义：
生物心理学模式
• 目的 • 方法 • 预期结果
疼痛治疗医生不仅是疼痛治疗的实施者： • 用药 • 神经阻滞 • 手术
实用骨科学（第二版）主编：胥少汀，葛宝丰，徐印坎，人民军医出版社 实用骨科手册，主编：邵振海，人民军医出版社
局封的临床适应症
骨科
类风湿性关节炎 骨关节炎 滑囊炎 腱鞘炎 强直性脊椎炎
皮肤科
– 神经性皮炎 – 慢性湿疹 – 瘢痕疙瘩 – 结节性痒疹 – 斑秃(局部)
糖皮质激素应用应当注意的问题
糖皮质激素在疼痛治疗中 的规范化应用
疼痛医学发展的要素
疼痛医学的理论基础和体系 发展科学的诊疗方法 专门的人才和专业队伍
国际上疼痛治疗的发展趋势
• 专业化、多科协作
• 规范化疼痛治疗 （Good Pain Management）
• 循证疼痛医学 (Evidence-based pain medicine)
基因结构 （person’s particular genetic makeup)
疼痛作为一种疾病
将来治疗趋势：平衡镇痛 （balanced analgesia)
• 提高有效性 • 减少用药量 • 减少副作用
我国疼痛治疗现状
• 疼痛治疗业务如雨后春笋，但诊疗水平参差较大。 • 疼痛治疗方法繁多，“百花齐放”。 • 医师队伍来自传统的各临床专科，专业知识和经验 不能适应疼痛临床的要求。
疼痛作为一种疾病
将来的研究趋势:
➢ 阐明疼痛的记忆过程 (pain memory) 以便实施“预先镇痛”
➢ 基因治疗（Gene therapy) 和分子靶控治疗 ✓ 基于受体的镇痛（Receptor-based analgesia)
✓ 新型的给药系统 (Novel delivery system) 例如：靶控阿片类药作用到受体亚型、个体特异
糖皮质激素抗炎作用机制（1）
➢ 抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防 止炎性反应进一步发生；
➢ 抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎 症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子） 的释放；
➢ 诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生、从 而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的 白三烯、前列腺素的产生减少；
– 患者因素
（患者教育不够，停药措施不规范）
规范使用糖皮质激素
糖皮质激素的作用机理
– 诱导抗炎作用 – 临床应用意义
糖皮质激素使用的方法
– 全身 – 局部（骨科、关节痛、皮肤科等常常使用）
局部作用最大化，全身作用最小化
肾上腺皮质的结构及分泌
球状带：盐皮质激素/醛固酮 束状带：糖皮质激素 / 氢化 可的松 网状带：性激素
糖皮质激素应用的基本原则（1）
短效或中效的试剂（溶于水）用于疾病急性期 长效制剂（不溶于水）主要用于疾病慢性期
骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学
糖皮质激素应用的基本原则（2）
药物剂量尽量低，疾病允许时即停药 尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病 防止反跳现象出现 补钙：最低量1500mg/天 补充维生素D：最低量400IU/天 二磷酸盐治疗，有利于骨质重建Байду номын сангаас推荐 >7.5mg/天，最少3个月） 对糖皮质激素药物的不良反应进行患者教育
糖皮质激素抗炎作用机制（2）
➢糖皮质激素抑制环氧化酶2（COX-2)的产生； ➢ T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降； ➢ 通过抑制κB抑制因子α基因的转录活性抑制粘附因子 （ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNFα)的分泌，从而抑 制核转录因子NF κB的产生 ➢ 干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性 ➢ 诱导淋巴细胞的调亡
21世纪我国疼痛治疗的发展方向
• 进一步规范疼痛治疗的管理与诊疗技术。 • 不断提高诊疗水平 • 加强疼痛医学教育，培养专门人才 • 加强疼痛基础与临床研究，缩小我国与
发达国家的差距
疼痛治疗的类型
（按时间分类）
➢ 急性疼痛：术后、急诊 (emergency)
➢ 慢性疼痛: 癌性痛 (cancer pain)
非癌性痛 （non-cancer pain) (non-malignant pain)
对慢性疼痛的认识
• 这是： 生物学性-
心理学性-
疾病！
社会学性-
• 第五生命体征
(心率、呼吸、血压、体温、疼痛）
• 治疗需要多种渠道，全方位着手！
“仅针对疼痛症状本身的治疗不能治愈所有疼痛患者”
疼痛医学与麻醉
疼痛医学是一门跨学科的新型学科； 疼痛诊疗已成为临床医疗工作的重要组成部分； 疼痛控制与治疗是麻醉学的重要分支，是麻醉科 的重要业务内容； 麻醉医师是疼痛治疗的最佳人选之一。
糖皮质激素的调节
GCS的分 泌通过 HPA轴控 制。 24小时的 生物节律， 凌晨血浆 浓度高， 到傍晚时 该水平只 剩1/4 。
皮质类固醇的作用机理
细胞膜
皮质类固醇
皮质类固醇受体 炎症因子表达下降
抗炎分子表达增加
AP
皮质类固醇基因
基因 (DNA) 细胞核
AP=Actived Protein 激活蛋白
糖皮质激素诱导抗炎作用 抑制炎症反应 减轻红肿热痛
糖皮质激素临床应用的意义
糖皮质激素因抗炎作用而 缓解肌肉骨骼系统疾病
囊内、关节腔内、腱鞘内注射 以控制关节囊滑膜层的炎症
糖皮质激素治疗有效的方法
局封 局部注射
✓ 疼痛或病灶周围的注射 ✓ 适用于各种骨科和皮肤科类疾病 ✓ 在骨科和皮肤科应用广泛