舒张性心衰诊疗进展

舒张性心衰诊疗进展

一、病理生理：

舒张性心力衰竭是心脏舒张功能受到损害，致使左心房淤血和肺淤血。心室舒张包括心肌主动性舒张（心肌松弛）和被动性心肌弹性（心肌顺应性），其包括四个时相：等容舒张期，从主动脉瓣关闭到二尖瓣开放，此期左室主动松弛，是一种能量依赖过程。能量代谢异常会增加钙内流或使钙复位延迟，而使心肌松弛度降低。快速充盈期，此期左室充盈70％，被动地由左房-左室压力梯度所驱动，充盈幅度取决于心肌被动弹性。DHF 时左心室僵硬度增加，左心室舒张末压力-容量曲线向上向左移位。减慢充盈期，为左室快速充盈之后至心房收缩开始的时间，仅有少量血液从心房进入心室，此期左心室充盈5%。心房收缩期，心房收缩进一步增加左室充盈，约占左室充盈的25％。在左室舒张功能障碍时，心房的收缩更显重要。如患者发生房颤，心脏会失去心房辅助泵功能，心室的充盈减少，有效收缩会减少，导致心输出量下降，心功能会进一步恶化。

二、病因：

常见的病因有（1））引起心室壁增厚的疾病，如高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等。（2）引起左室重构的疾病：如心肌梗死后梗塞

区纤维化瘢痕代替，而非梗塞区形成代偿性心肌肥厚和扩张。（3）冠心病心肌缺血，缺血造成的冬眠心肌、顿抑心肌或坏死心肌，心肌顺应性明显降低。（4）心肌间质病变，如心肌淀粉样变、血色素沉着症、心肌间质纤维化等。

（5）心内膜病变：限制型心肌病、嗜酸性粒细胞增多症累及心内膜等。

（6）心室间的相互作用和心包的限制：如各种先天性心脏病、急性肺梗死、急性右室梗死、肺动脉高压等引起右室容或压力负荷过重，在心包限制下右室过度充盈而使左室舒张充盈受限。（7）左室充盈时间缩短，如快速房颤、房速等心室率明显增快。（8）高龄，老年人心脏体积缩小，心内膜胶原纤维和弹力纤维增生，心肌间质脂褐素沉积，顺应性减低，尤其早期松弛性明显减退。

三、临床表现：

典型的症状有早期可有乏力、疲倦、气短、运动后恢复时间延长，严重时可有劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等表现。也可突发生急性肺水肿，表现为心源性哮喘。

较特异的体征有第四心音或第四心音奔马律，第三心音或第三心音奔

马律，肺底湿啰音及肺动脉瓣第二心音增强，颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿等。

四、实验室及影像学检查

胸部X线：胸片对肺淤血、肺水肿的诊断有重要价值。心影正常或略大，则符合舒张功能不全。

脑利钠肽：利钠肽水平升高（BNP≥35pg/mL 和/或NT-proBNP≥125pg/mL)。

心电图：可有左心房、室肥大、ST-T波改变及病理性Q波。

彩色多普勒超声心动图[2,3,4,5]：①关键的结构改变：左房容量指数（LAVI）≥34 mL/m2，左室质量指数（LVMI）≥115g/m2（男性）和≥95g/m2（女性）；②主要的功能改变：二尖瓣口舒张早期血流峰速度E 与晚期血流峰速度A之比（E/A）<1或≥2；③不依赖心房的指标对左心室舒张功能进行评定，E/E’（组织多普勒检测二尖瓣环舒张早期运动峰速度）值>10，或舒张性负荷试验后E/E’≥13；④等容舒张时间延长>110 ms，DT（E峰减速时间）<150 ms；⑤收缩期左室射血分数正常；⑥心室充盈压增高：左室壁增厚和/或左房增大。

侵入性方法评估静息充盈压[6]：①穿刺股静脉或颈部静脉，将Swan-Ganz导管送入肺小动脉，测肺毛细血管楔压（PCWP）≥15 mmHg （正常值：6-12mmHg）②穿刺股动脉，将右心导管送入左心室测左室舒张末压力（LVEDP）≥16 mmHg（正常值：6-12mmHg）。

五、诊断

2016年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南中给出了舒张性心衰的诊断标准[1]，其临床诊断遵从“1+1+1诊断模式”。第一个1：患者确有心衰的症状或体征（排除瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病）；第二个1：LVEF≥0.50；第三个1：客观的实验室/影像学诊断依

据。

六、治疗

舒张性心力衰竭的治疗主要包括以下三个方面：1、改善症状，利尿剂可以减轻钠水潴留，从而改善心衰的症状和体征。Cochrane数据库显示[7]，不论LVEF 高低，利尿剂改善症状是相似的。在用ARB和ACEI 改善症状证据观点上，证据不一致。仅有CHARM-Preserved试验[8]表明坎地沙坦对NYHA 分级有改善。2、降低住院率和死亡率：SENIo r 临床试验[9]表明，奈比洛尔可降低窦性心律心衰患者的住院率。此外可以降低住院率的药物还有螺内酯和坎地沙坦。ACEI、ARB、β受体阻滞剂和

MRA 的试验[10]均未能降低舒张性心衰患者的死亡率。3、其他治疗：①康复治疗[11,12]：舒张性心衰患者常有运动耐力受损，常伴有对运动的血压反应增强和变时性功能不全。耐力/阻力联合训练是安全的，并可改善运动能力（表现为峰值氧耗量增加）、身体机能评分和舒张功能，是一种非常有前景的辅助治疗方式。②治疗伴随性疾病[13,14,15]：舒张性心衰潜在的病理生理学呈异质性，即它们与不同的临床表型相关，包括伴随的心血管病（如房颤、高血压、冠心病、肺动脉高压）和非心血管病（糖尿病、慢性肾病、贫血、铁缺乏、慢阻肺和肥胖）。

总之，舒张性心衰还没有循证医学证据证实的统一治疗标准，医生应该根据共识指南给予个体化的治疗。治疗的原则主要是针对其症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。包括改善肺淤血的症状和体征，逆转左室肥厚，改善舒张功能，利尿减轻水钠潴留以及预防高血压和肥胖等。治疗可应用的药物包括: β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，AＲB，利尿剂，醛固酮拮抗剂等。一般洋地黄类药物不能应用于舒张性心衰的治疗。