舒张性心力衰竭(HFpEF)： 是什么？ 为什么重要？
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Owan, NEJM 2006;355:251
HFpEF: 心血管结构&功能
(欧姆斯泰德郡)
年龄
对照 (n=617) 57 (45-96)
女性 (%)
55
BMI
25
HTN (%)
0
CAD (%)
0
DM (%)
0
GFR
74
BNP
20
HTN (n=719) 66 (46-91) 56 30 100 16 11 75 31
预计的 观察的
射血分数50% 射血分数<50%
4
6
月
8
10
12
223
210
165
151
107
182
161
145
114
85
Owan, NEJM 2006;355300:420545-11
HF生存率的长期趋势: 1987-1991 1992-1996 1997-2001
(欧姆斯坦德郡心衰研究)
Owan, NEJM 2006;355:251
• 为什么重要?
- 充盈压→ HF 症状 - HF – 导致老年人住院最重要的原因
- 50% 的HF患者，并且持续上升
- 与年龄、高血压、冠心病、DM、肥胖等有关 - 治疗手段有限
• 关键在于预防– 高血压, 肥胖, 糖尿病, CAD
HFpEF: 控制血压有助改善左室 (E’)
E' (relaxation velocity)
EF
DD
EF ≥ 50 - 55% HFpEF
79%
EF < 50 - 45% HF low EF
83%
HFpEF –社区中55 %的心衰患者
DD 发生率~ 80%, 无论 EF ≥ 或 < 50%
Bursi, JAMA 2006;296:2209
与 HF↓EF相比，HFpEF患者不断增加 HF 住院率 (欧姆斯泰德郡)
Lam, Circ, 2007
HFpEF: 发病机制多元化
• ↓ 舒张迟缓功能(能量依赖) • ↑ 心肌肥厚和间质纤维化 • ↑ 被动的左室舒张和收缩僵硬度 (年龄相关) • ↑ 主动脉僵硬度及主动脉-左室联动失常 (年龄相关) • ↑LV 后负荷 (年龄相关) • 变时功能受损(年龄相关)
舒张功能不全进展
• ↑左心室充盈压:
PCW > 12 (or LVEDP > 16) E/E’ > 15 or E/E’ 8-15 + ↑NTpBNP
社区中HF↓EF & HFpHF
·欧姆斯泰德郡, 明尼苏达州
• 2003-2005年欧姆斯泰德郡心衰患者的观察研
究 (含住院及门诊病人)
• 556 名患者 – 心脏彩超 & 6 个月死亡率
HFpEF (n=244) 76 (22-99) 55 32 96 53 37 64 261
Lam, Circ, 2007
舒张功能不全&死亡率: 欧姆斯泰德郡心脏功能研究
(n=1779)
25 20
死亡率 (%) 15
10
舒张功能(依据年龄, 性别, EF)
中/重度功能不全 轻度功能不全 正常
5
0
0
心衰的发展
% 生存率
AHA 阶段 A 100
死亡原因: 猝死
CHF 其它
40% 40% 20%
HTN CAD DM 肥胖 瓣膜病
0 Risk Factors
Annual Mortality <5% 10% 20 to 30% 30 to 80% Asymptomatic Mild Moderate Severe
时间
HFpEF 的预防
• 病理生理进程 • HFpEF一旦形成，致残率高且难以治疗 • 最重要的干预方法就是预防!
•高血压
糖尿病 肥胖
冠心病
HFpEF: 总结
• 是什么?
- 年龄相关的心室(和血管) 硬化
- 整体生理学变化: 迟缓异常, ↑LV 舒张& 收缩僵硬, ↑主动脉硬 化, 变时功能受损
舒张性心力衰竭(HFpEF): 是什么? 为什么重要?
Richard Rodeheffer, MD
内科学教授
16届西京– Mayo Clinic 心血管病论坛 西京医院, 西安, 7月 29-31, 2011
翻译: 于进
公开
• 无工业、企业任职及
联系
大纲 HFpEF
• 概念
“舒张性心力衰竭” 或 “EF完好的心力衰竭” “EF正常的心力衰竭”
Sev
Worse 1
0
1
0
2
Mod
133 14 19 1 167
Mild
99 125 21 1 246
Nl
573 45 25 0 643
Better
健康受试者 n=423
Total
376 40 7 0
Sev Mod
Worse 0 50
00 31
0
0
0 54
Mild
31 22 3
0
56
Nl
295 15 3
血管弹性
收缩末弹性
Redfield MM Circ 2005;112:2254-2262
HFpEF: 无症状及有症状舒张功能不全
• 大于50岁的人群中，舒张功能不全普遍发生，并
逐年上升
• 大部分舒张功能不全是无症状型的 • HF过程中的各种临床并发症:
- 容量扩展 - 急性 ↑BP - 新发的房颤 - 心肌缺血
10
心衰的新发生率, %
5
0
0
1
2
3
4
5
6
No. at Risk
试验2后的年份数
正常 648
608
600
584
566
537
499
轻度 239
233
222
216
208
198
182
中度或重度 160
146
140
136
129
124
114
HFpEF 治疗: 改善的机会
HFpEF 治疗: 常规方法
• 控制收缩压< 130 • 限制钠盐摄入 • 最低量的利尿剂以解除体液过负荷 • 避免心动过速
(变时性功能 不全或 快速房颤)
• 注意睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、甲状腺功能低
下
• 锻炼 • 减轻体重
HFpEF 治疗的临床试验
n EF 药物 病死率 住院率
CHARM-P 3023 >40%
坎地沙坦 NS ±↓
I-PRESERVE 4128 >45%
厄贝沙坦 NS NS
PEP-CHF 850 >40%
HF↓EF HFpEF
病理生理学
HFpEF 与HF↓EF比较
HF↓EF
HFpEF
LV
LA
EF
dp/dt LV EDP LV 僵硬度 (β)
扩张
↓ ↓ ↑ 正常
扩张 正常 ?正常
↑
↑
HFpEF中左室压力 & 容量
EDP of 20 mmHg occurs at EDVI of 56 rather than 62 ml/m2
试验 1
改善 - 9% 无变化 - 68% 恶化 - 23%
Nl Mild Mod Sev Total
试验 1
改善 - 5% 无变化 - 75% 恶化 - 20%
OCHFS: 舒张功能不全和心衰
20 舒张功能
进展性或持续性中/重度功能不全
进展性或持续性轻度功能不全
15
功能正常
Log-rank P <0.0001
HFpEF: 患者症状及运动耐受情况
运动量达峰值时与正常人相比较:
• ↓HR
变时功能受损
• ↓LV EDV
• ↓SV
Frank-Starling机制衰竭
• ↓CI
• ↓SVR 下降
SBP
• ↑LV EDP
呼吸困难
OCHFS:舒张功能改变
历经 4年
所有受试者 n=1058
Total
806 184 66 2
Mild
99 125 21 1 246
Nl
573 45 25 0 643
Better
健康受试者 n=423
Total
376 40 7 0
Sev Mod
Worse 0 50
00 31
0
0
0 54
Mild
31 22 3
0
56
Nl
295 15 3
0 313
Better
试验 2 试验 2
Nl Mild Mod Sev Total
9.8
9.6
228 名患者:
1. 未治疗的 HTN
9.4
2. 射血分数正常
9.2
3. 舒张功能不全
9
8.8
8.6
8.4
8.2
<130 130-139 140+
Achieved SBP
Solomon, et al, Hypertension 2010, 55;241
1
Redfield: Jห้องสมุดไป่ตู้MA, 2003
P<0.001
2
3
4
年
5
CP1179140-29
HF EF<50% 和 HFpEF的生存率
100
80
生存率 (%)
60
40
20
P<0.001 0
0
2
No. at risk
307
264
(observed cohort)
No. at risk
247
213
(observed cohort)
10
4.8 1.4 0
0
45-54
13.2 6.0 0.4
9.9 0.7
55-64
65-74
年龄 (年)
14.6 3.4
>74
JAMA 2003; 289:194
舒张功能不全与年龄直接相关(OCHFS)
舒张末弹性
Redfield MM Circ 2005;112:2254-2262
AGE 和 CV 功能 （男性与女性） OCHFS
正常 40
0
松弛异常 左室充盈假 限制性异常 限制性异常
性正常化
(可逆) (不可逆)
LAP均值
N-
TAU
DD分级
I
II
III
VI
E/E’
<10 10-15 >15 >15
舒张性 LVD 的流行情况 社区中(OCHFS)
60
轻度 DD
50
中度 DD
重度 DD
40
52.8 34.2
30
人数 (%)
20
• 流行病学 • 发病原因及机制 • 治疗原则
HFpEF: 分类
• HFpEF • 其它左室射血分数正常但有心衰症状的
疾病: 肥厚性心肌病 限制性心肌病 缩窄性心包炎 心内分流
HFpEF: 诊断标准
• 临床特征: 心衰症状&体征 • 心脏结构:
EF > 50% LV EDVI < 97ml/M2
0 313
Better
试验 2 试验2
Nl Mild Mod Sev Total
试验1
Nl Mild Mod Sev Total
试验1
OCHFS: 舒张功能改变
历经 4年; n=1058
所有受试者 n=1058
Total
806 184 66 2
Sev
Worse 1
0
1
0
2
Mod
133 14 19 1 167
培哚普利 NS NS
HFpEF: 未来的方向
• 统一的诊断标准 • ↓纤维化-醛固酮阻断剂螺内酯 (2011 年ALDO-DHF
研究运动耐量数据与 TOPCAT 生存率数据)
• ↓心肌肥厚(?他汀, ?PDE5 阻滞剂 昔多芬) • ↓细胞外间质(?晚期糖基化终产物 裂解剂alagebrium) • ↑Ca摄取至肌浆网 (?左西孟旦) • ↓静息心肌张力(?titan breaking agents)
HFpEF: 心血管结构&功能
(欧姆斯泰德郡)
年龄
对照 (n=617) 57 (45-96)
女性 (%)
55
BMI
25
HTN (%)
0
CAD (%)
0
DM (%)
0
GFR
74
BNP
20
HTN (n=719) 66 (46-91) 56 30 100 16 11 75 31
预计的 观察的
射血分数50% 射血分数<50%
4
6
月
8
10
12
223
210
165
151
107
182
161
145
114
85
Owan, NEJM 2006;355300:420545-11
HF生存率的长期趋势: 1987-1991 1992-1996 1997-2001
(欧姆斯坦德郡心衰研究)
Owan, NEJM 2006;355:251
• 为什么重要?
- 充盈压→ HF 症状 - HF – 导致老年人住院最重要的原因
- 50% 的HF患者，并且持续上升
- 与年龄、高血压、冠心病、DM、肥胖等有关 - 治疗手段有限
• 关键在于预防– 高血压, 肥胖, 糖尿病, CAD
HFpEF: 控制血压有助改善左室 (E’)
E' (relaxation velocity)
EF
DD
EF ≥ 50 - 55% HFpEF
79%
EF < 50 - 45% HF low EF
83%
HFpEF –社区中55 %的心衰患者
DD 发生率~ 80%, 无论 EF ≥ 或 < 50%
Bursi, JAMA 2006;296:2209
与 HF↓EF相比，HFpEF患者不断增加 HF 住院率 (欧姆斯泰德郡)
Lam, Circ, 2007
HFpEF: 发病机制多元化
• ↓ 舒张迟缓功能(能量依赖) • ↑ 心肌肥厚和间质纤维化 • ↑ 被动的左室舒张和收缩僵硬度 (年龄相关) • ↑ 主动脉僵硬度及主动脉-左室联动失常 (年龄相关) • ↑LV 后负荷 (年龄相关) • 变时功能受损(年龄相关)
舒张功能不全进展
• ↑左心室充盈压:
PCW > 12 (or LVEDP > 16) E/E’ > 15 or E/E’ 8-15 + ↑NTpBNP
社区中HF↓EF & HFpHF
·欧姆斯泰德郡, 明尼苏达州
• 2003-2005年欧姆斯泰德郡心衰患者的观察研
究 (含住院及门诊病人)
• 556 名患者 – 心脏彩超 & 6 个月死亡率
HFpEF (n=244) 76 (22-99) 55 32 96 53 37 64 261
Lam, Circ, 2007
舒张功能不全&死亡率: 欧姆斯泰德郡心脏功能研究
(n=1779)
25 20
死亡率 (%) 15
10
舒张功能(依据年龄, 性别, EF)
中/重度功能不全 轻度功能不全 正常
5
0
0
心衰的发展
% 生存率
AHA 阶段 A 100
死亡原因: 猝死
CHF 其它
40% 40% 20%
HTN CAD DM 肥胖 瓣膜病
0 Risk Factors
Annual Mortality <5% 10% 20 to 30% 30 to 80% Asymptomatic Mild Moderate Severe
时间
HFpEF 的预防
• 病理生理进程 • HFpEF一旦形成，致残率高且难以治疗 • 最重要的干预方法就是预防!
•高血压
糖尿病 肥胖
冠心病
HFpEF: 总结
• 是什么?
- 年龄相关的心室(和血管) 硬化
- 整体生理学变化: 迟缓异常, ↑LV 舒张& 收缩僵硬, ↑主动脉硬 化, 变时功能受损
舒张性心力衰竭(HFpEF): 是什么? 为什么重要?
Richard Rodeheffer, MD
内科学教授
16届西京– Mayo Clinic 心血管病论坛 西京医院, 西安, 7月 29-31, 2011
翻译: 于进
公开
• 无工业、企业任职及
联系
大纲 HFpEF
• 概念
“舒张性心力衰竭” 或 “EF完好的心力衰竭” “EF正常的心力衰竭”
Sev
Worse 1
0
1
0
2
Mod
133 14 19 1 167
Mild
99 125 21 1 246
Nl
573 45 25 0 643
Better
健康受试者 n=423
Total
376 40 7 0
Sev Mod
Worse 0 50
00 31
0
0
0 54
Mild
31 22 3
0
56
Nl
295 15 3
血管弹性
收缩末弹性
Redfield MM Circ 2005;112:2254-2262
HFpEF: 无症状及有症状舒张功能不全
• 大于50岁的人群中，舒张功能不全普遍发生，并
逐年上升
• 大部分舒张功能不全是无症状型的 • HF过程中的各种临床并发症:
- 容量扩展 - 急性 ↑BP - 新发的房颤 - 心肌缺血
10
心衰的新发生率, %
5
0
0
1
2
3
4
5
6
No. at Risk
试验2后的年份数
正常 648
608
600
584
566
537
499
轻度 239
233
222
216
208
198
182
中度或重度 160
146
140
136
129
124
114
HFpEF 治疗: 改善的机会
HFpEF 治疗: 常规方法
• 控制收缩压< 130 • 限制钠盐摄入 • 最低量的利尿剂以解除体液过负荷 • 避免心动过速
(变时性功能 不全或 快速房颤)
• 注意睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、甲状腺功能低
下
• 锻炼 • 减轻体重
HFpEF 治疗的临床试验
n EF 药物 病死率 住院率
CHARM-P 3023 >40%
坎地沙坦 NS ±↓
I-PRESERVE 4128 >45%
厄贝沙坦 NS NS
PEP-CHF 850 >40%
HF↓EF HFpEF
病理生理学
HFpEF 与HF↓EF比较
HF↓EF
HFpEF
LV
LA
EF
dp/dt LV EDP LV 僵硬度 (β)
扩张
↓ ↓ ↑ 正常
扩张 正常 ?正常
↑
↑
HFpEF中左室压力 & 容量
EDP of 20 mmHg occurs at EDVI of 56 rather than 62 ml/m2
试验 1
改善 - 9% 无变化 - 68% 恶化 - 23%
Nl Mild Mod Sev Total
试验 1
改善 - 5% 无变化 - 75% 恶化 - 20%
OCHFS: 舒张功能不全和心衰
20 舒张功能
进展性或持续性中/重度功能不全
进展性或持续性轻度功能不全
15
功能正常
Log-rank P <0.0001
HFpEF: 患者症状及运动耐受情况
运动量达峰值时与正常人相比较:
• ↓HR
变时功能受损
• ↓LV EDV
• ↓SV
Frank-Starling机制衰竭
• ↓CI
• ↓SVR 下降
SBP
• ↑LV EDP
呼吸困难
OCHFS:舒张功能改变
历经 4年
所有受试者 n=1058
Total
806 184 66 2
Mild
99 125 21 1 246
Nl
573 45 25 0 643
Better
健康受试者 n=423
Total
376 40 7 0
Sev Mod
Worse 0 50
00 31
0
0
0 54
Mild
31 22 3
0
56
Nl
295 15 3
0 313
Better
试验 2 试验 2
Nl Mild Mod Sev Total
9.8
9.6
228 名患者:
1. 未治疗的 HTN
9.4
2. 射血分数正常
9.2
3. 舒张功能不全
9
8.8
8.6
8.4
8.2
<130 130-139 140+
Achieved SBP
Solomon, et al, Hypertension 2010, 55;241
1
Redfield: Jห้องสมุดไป่ตู้MA, 2003
P<0.001
2
3
4
年
5
CP1179140-29
HF EF<50% 和 HFpEF的生存率
100
80
生存率 (%)
60
40
20
P<0.001 0
0
2
No. at risk
307
264
(observed cohort)
No. at risk
247
213
(observed cohort)
10
4.8 1.4 0
0
45-54
13.2 6.0 0.4
9.9 0.7
55-64
65-74
年龄 (年)
14.6 3.4
>74
JAMA 2003; 289:194
舒张功能不全与年龄直接相关(OCHFS)
舒张末弹性
Redfield MM Circ 2005;112:2254-2262
AGE 和 CV 功能 （男性与女性） OCHFS
正常 40
0
松弛异常 左室充盈假 限制性异常 限制性异常
性正常化
(可逆) (不可逆)
LAP均值
N-
TAU
DD分级
I
II
III
VI
E/E’
<10 10-15 >15 >15
舒张性 LVD 的流行情况 社区中(OCHFS)
60
轻度 DD
50
中度 DD
重度 DD
40
52.8 34.2
30
人数 (%)
20
• 流行病学 • 发病原因及机制 • 治疗原则
HFpEF: 分类
• HFpEF • 其它左室射血分数正常但有心衰症状的
疾病: 肥厚性心肌病 限制性心肌病 缩窄性心包炎 心内分流
HFpEF: 诊断标准
• 临床特征: 心衰症状&体征 • 心脏结构:
EF > 50% LV EDVI < 97ml/M2
0 313
Better
试验 2 试验2
Nl Mild Mod Sev Total
试验1
Nl Mild Mod Sev Total
试验1
OCHFS: 舒张功能改变
历经 4年; n=1058
所有受试者 n=1058
Total
806 184 66 2
Sev
Worse 1
0
1
0
2
Mod
133 14 19 1 167
培哚普利 NS NS
HFpEF: 未来的方向
• 统一的诊断标准 • ↓纤维化-醛固酮阻断剂螺内酯 (2011 年ALDO-DHF
研究运动耐量数据与 TOPCAT 生存率数据)
• ↓心肌肥厚(?他汀, ?PDE5 阻滞剂 昔多芬) • ↓细胞外间质(?晚期糖基化终产物 裂解剂alagebrium) • ↑Ca摄取至肌浆网 (?左西孟旦) • ↓静息心肌张力(?titan breaking agents)