急性心肌梗死与再灌注治疗

如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内
溶栓治疗 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医 院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在 溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1 小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶 栓
疗时间、减少不必要检查费用等
胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之 一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊 断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估
中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体 中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本 条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性 冠脉综合征（ACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教
无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A） （4）ST段压低的患者（Ⅲ，B） （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）
禁忌证：
绝对禁忌证： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中
（2）已知脑血管结构异常
（3）颅内恶性肿瘤 （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）
）
其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈 普酶等 （2）非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直 接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和 过敏反应
溶栓后处理:
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3 ～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；虽然溶栓后
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上 限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定 下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变
或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续
致命性颅内出血风险降低
缩短住院天数
急诊PCI的方式：
直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI
PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个
转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合 终点事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率降低了 68％，中风的发生率降低了56％。特别对于发病＞3h、年龄 ＞75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显
急诊PCI适应症：
1、直接PCI：
根据以下情况作出直接PCI决策
Ⅰ类推荐
（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传
导阻滞的患者（Ⅰ A）
（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（Ⅰ B）
（3）常规支架置入（Ⅰ A）
（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（Ⅰ B），重症患者可考虑 经股动脉入路
行急诊溶栓治疗
联系心内科介入团队及介入科准备
行急诊PCI
转CCU继续治疗
我科目前流程
转普通病房
出院随访
我 科 D2B 情 况
我 科 D2B 情 况
规范STEMI的急救流程
1、缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间
应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早 期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫 "120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症 状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可 明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）
性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁 运动异常的影像学表现 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺 血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限
5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时 发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影 提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌
育
由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证 工作于2013年9月14日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工 作。2014年4月10日在广州正式公布了首批通过认证的单位
再灌注治疗之一：溶栓治疗
优点：
1、快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因 使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉
Ⅲ类推荐
（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急
诊PCI（Ⅲ C）
（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的
患者不宜行直接PCI（Ⅲ C）
（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（Ⅲ A） （4）不主张常规使用血管远端保护装置（Ⅲ C）
2、溶栓后PCI
患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再 通，均应尽早将患者转运到有PCI条件的医院，于溶栓后3～24 h进行冠状动脉造影，决定是否行血运重建治疗（Ⅱa，B） 不具备冠状动脉造影和/或PCI 条件的医院，溶栓治疗后应
（3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏
（4）3周内接受过大手术 （5）4周内有内脏出血 （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺 （7）妊娠 （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 （9）活动性消化性溃疡
（10）正在使用抗凝药物
溶栓剂选择:
（1）建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶:可选择性激活纤溶酶原 ，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂 。其半衰期短，为防止梗死动脉再阻塞需联合用肝素（24～48 h
再灌注治疗之二：急诊PCI 目前世界公认最有效的治疗方法
急诊PCI的优势：
应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到 TIMI Ⅲ级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低
高危患者存活率较高
丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据
与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术 ）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的 心梗、心律失常射频治疗所致的心梗
急性心肌梗死治疗的目标：
• • • • • 缩小梗死面积 保护心功能 防治并发症 降低死亡率 改善预后
改善STEMI患者预后的关键：再பைடு நூலகம்注治疗
（5）可疑主动脉夹层
（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤
（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术
（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张 压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]
相对禁忌证：
（1）年龄≥75岁 （2）3个月前有缺血性卒中
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉
时间就是心肌！时间就是生命！
AMI后，从起病到获得积极干预的 时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和 存活率直接相关： 在起病后70分钟内接受治疗患者的 死亡率是1.2% 在6小时内接受治疗患者的死亡率
为6%
时间对再灌注抢救的意义
0 – 0.5hrs 0.5 – 2hrs 2 – 6hrs
急性心肌梗死与再灌注治疗
黄石市中心医院心内科 李振龙
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全球心肌梗死统一定义
2012年-德国慕尼黑ESC大会
急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡
心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至 少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状 （2）新发生的缺血性ECG改变（新的ST-T改变或BBB
2、缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通 梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B） 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录， 并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（ Ⅰ，B） 确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行
知情同意书时的犹豫和延误
3、建设规范化的区域性胸痛中心
胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以 急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家 胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治
直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ
，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房 直接将患者送入心导管室行直接PCI
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后 120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院 实施直接PCI（Ⅰ，B） 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的 医院进行直接PCI（Ⅱb，B） 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术
预防梗死 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 心肌挽救降低, IRA开通的益处
>6hrs
基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
延迟治疗就是否定治疗！
症状识别
呼叫急救系统 院前处理
急诊科
心导管室
心肌细胞丢失增加
再灌注治疗时间延迟
对于STEMI患者：我们能做什么？
急诊科确诊
心内科急会诊
确定再灌注治疗方案
将患者转运到有PCI条件的医院( Ⅰ，A)
溶栓治疗成功的患者于3～24 h 进行冠状动脉造影和血运 重建治疗( Ⅱa，B)
溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）
溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧 急PCI（Ⅲ，C）
3、FMC与转运PCI
若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至 PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接 PCI条件的医院（Ⅰ，B）
PTCA
Ⅱa类推荐
（1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血 证据（Ⅱa B） （2）PCI时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接PCI，但合
并心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血的患者除外
（Ⅱa B） （3）在冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用导管血栓抽吸 （Ⅱa B） （4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（Ⅱa A）
内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓
2、对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI 基本相似 3、有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）
适应证：
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证（Ⅰ，A） （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联 或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若
（3）ECG病理性Q波形成
（4）影像学显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常 （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓
临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或
多支冠状动脉血栓形成，导致心
肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常
PCI的最佳时机仍有待进一步研究
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后 应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）
药物溶栓的缺点：
20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞
再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI≤Ⅱ级 血管再通的中位数为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致
心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或
栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、 高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻 滞，但无心肌损伤标志物检测结果。