心律失常的诊断与治疗

房颤的发生机制
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典型的房颤心电图
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心电图诊断房颤的依据
没有P波 出现心房f波 RR间期绝对不等，为什么？
37源自文库
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房速、房扑、房颤的治疗
病因治疗
是否有器质性心脏病 是否有引起其发作的其他疾病：
甲亢、嗜铬细胞瘤等
发作时治疗 不发作时预防治疗
转复心律可选择
房扑、房颤：胺碘酮、心律平、索他洛尔 房速：钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、心律平、索他
洛尔等
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房速、房扑、房颤未发作时预防治疗
预不预防？
不预防是否会出问题？
心律失常是否会再发？ 心律失常再发有多可怕？
预防得住吗？ 预防是否会出问题（措施是否有害）？
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房速、房扑、房颤发作时的治疗
发作时是否治疗？是否马上治疗？
血流动力学状态决定是否处理及处理的紧急程度 血流动力学稳定：药物 血流动力学不稳定：电复律
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发作时血流动力学稳定的药物治疗
两种方法：
转复心律 控制心室率
一般首选控制心室率可选择
β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等
定义：
窦房结病变导致功能减退产生持续性窦性心动过缓、窦性 停搏及/或窦房阻滞等心律失常表现
表现：
上述的心动过缓与心动过速（心房应激性增加，出现快速 性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤 颤等）可交替出现
治疗：
有症状植入起搏器
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第二部分：心房来源心律失常
快：
心动过速：心率>100次/分 心动过缓：心率<60次/分
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窦性心动过速
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怎么处理窦性心动过速？ 最重要的是什么？
处理引起窦性心动过速的原因
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临床上常见窦性心动过速的原因
生活方面：
饮酒、咖啡；饮茶；尼古丁
病理状态：
发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、 嗜铬细胞瘤
镇静药 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
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局灶
房速的发作机制
局灶持续发放冲动 形成的心动过速
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诊断“房速”最重要的心电图征象是什么？
房速是否有P波？ P波的形态？ 房速怎么和窦速相鉴别？
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房性心动过速
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房性心动过速
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心房扑动的发生机理
大折返导致的房性心动 过速。折返一直向外发 放冲动，心房一直处于 激动状态，没有丝毫停 止，心房P波消失，代 以锯齿波（F波）
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请看是P波还是F波
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此图R-R间期并不相等
P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据
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快
纯房室交界区来源：
交界区早搏 非阵发性房室交界区心动过速 房室结折返性心动过速（AVNRT）
旁道与房室交界区均参与
房室折返性心动过速（ANRT）
慢
交界区逸搏
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房室结折返性心动过速 （AVNRT）
AVNRT常发生于无器质心脏病患者，由房室 交界区存在传导速度快慢不同的双径路（快径 和慢径）形成连续的折返激动所致
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心电图特征
窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用 时。
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临床常见窦性心动过缓的原因
生理性：
健康的青年人、运动员、睡眠状态
病理性：
颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸
药物
拟胆碱药、胺碘酮、 β受体阻滞剂、心律平、洋地黄、钙通道阻 滞剂
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心电图诊断AVNRT最重要的依据
R-R绝对整齐 P `波与QRS波的关系 R-P`间期与P`-R间期的关系
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P’或埋于QRS波群就不能辨认了吗？
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窦性心动过缓的治疗
首先纠正窦性心动过缓的原因 没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定
无症状：可不治疗 有症状：考虑应用起搏器植入长期治疗
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窦性P波突然消失：窦性停搏
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部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏
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病态窦房结综合征
药物作用：
儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）
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问题：原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦
性心动过速怎么办？
不适当性窦性心动过速的处理
药物方法，首选β-阻滞剂或Ca2+通道阻滞剂 非药物治疗：射频消融术，药物无效时选择
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窦房结改良术
窦性心动过缓 sinus bradycardia
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心律失常的治疗
抗心律失常药物(AAD) 起搏器 ICD 射频消融术
抗心律失常药物（AAD）
CRT+ICD
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消融能量：射频
普通消融大头
冷盐水灌注大头
冷冻球囊
激光消融
射频消融术
第一部分：窦房结来源心律失常
窦速 窦缓 窦停 病窦
能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓
心律失常的诊断与治疗
心律失常的概念
心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳
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心律失常的分类
最常用的是按心律失常速率分为：
快速性心律失常 缓慢性心律失常 传导缓慢性心律失常
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心律失常的诊断，何者首选？
病史 体格检查 心电图检查 心脏超声 心脏电生理检查
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预防的有效方法是：
房速，房扑：
基础疾病的治疗 无基础疾病可选择药物或射频消融术
房颤：
基础疾病的治疗 无效药物预防或非药物方法预防
房扑和房颤尚需抗凝治疗
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房颤消融的主要策略
肺静脉电隔离 线性消融 CFAEs 消融 自主神经节消融
第三部分：房室交界区相关的心律失常
房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动
慢：
房性逸搏（非常少见，略）
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房性期前收缩
P波提前出现，且形态与窦P不同 P波重叠于T波上→未下传的房早 P波在T波上，且出现P-R间期延长
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房早的处理
无器质性心脏病者一般无需治疗 有器质性心脏病者对因治疗 有严重症状者可用药物治疗：