诊断学：黄疸PPT课件

五、问诊要点
1、确定是否有黄疸 2、黄疸的起病 3、黄疸伴随的症状 4、黄疸的时间与波动情况 5、黄疸对全身健康的影响
总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型， 再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸 的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手， 认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直 接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合 理安排必要检查，及时作出判断。
四、三种黄疸鉴别
1、实验室检查的区别
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TB CB CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT、AST ALP GGT PT 对VitK的反 应 胆固醇 血浆蛋白
溶血性
↑ 正常 ＜15%—20% — ↑ 正常 正常 正常 正常 无 正常 正常
肝细胞性
↑ ↑ ＞30%—40% + 轻度↑ ↑↑ ↑ ↑ 延长 差 轻度↑或↓ Alb↑Glob↑
（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出； 结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。
溶血性黄疸发生机制示意图
单核－巨噬细胞系统 血红蛋白 循环血液 红细胞
大量溶解
非结合胆红素
肾
肝
与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 门静脉
尿胆原
尿胆素
肠 尿胆原 粪胆素
三、三种临床常见的黄疸：
1、溶血性黄疸
3、伴随症状 1、黄疸伴发热 2、黄疸伴腹痛 3、黄疸伴肝肿大 4、黄疸伴胆囊肿大 5、黄疸伴脾肿大 6、黄疸伴腹水
4、辅助检查： 1、B型超声波检查 2、X线检查 3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 5、电子计算机体层扫描（CT） 6、磁共振成像(MRI) 7、放射性核素检查 8、肝穿刺活检及腹腔镜检查
（1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免 疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。 病因→红细胞大量溶解→产生大量UCB，超出肝脏代谢能力→血清UCB↑ ↘ 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力→血清UCB↑
（2）实验室检查： ①血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常； ②尿中尿胆原增高，尿色加深， CB实验阴性; ③粪中粪胆素增高，粪色加深； ④急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。
4、分类： （1）病因学分类：
① 溶血性黄疸； ② 肝细胞性黄疸； ③ 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）； ④ 先天性非溶血性黄疸。
（2）按胆红素性质分类： ① 以非结合胆红素增高为主的黄疸； ② 以结合胆红素增高为主的黄疸。 二、胆红素的正常代谢： 1、来源： （1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生； （2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血 红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。 2、胆红素的代谢示意图：
胆 红 素 的 正 常 代 谢示意图
单核－巨噬细胞系统 血红蛋白 循环血液 红细胞 肾 非结合胆红素
肝
与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 门静脉
尿胆原 胆红素的肠肝循环
尿胆素
肠 尿胆原 粪胆素
小结： （1）血红蛋白→非结合胆红素→结合胆红素→尿胆素/粪胆素； （2）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程 称为“胆红素的肠肝循环”; （3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆 素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;
诊断学
黄疸
一、概述
1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发 黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。
2、胆红素的正常值：血清胆红素≤17.1μmol/L，为正常。 3、胆红素的异常值： （1）17.1μmol/L＜血清胆红素＜34.2μmol/L，为“隐性黄疸”； （2）血清胆红素≥34.2μmol/L，为“显性黄疸”。
肝细胞性黄疸发生机制示意图
单核－巨噬细胞系统 血红蛋白 循环血液 红细胞 肾 非结合胆红素
肝
肝细胞广泛受损
与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素 门静脉 尿胆素 尿胆原 结合胆红素
肠 尿胆原
粪胆素
2、肝细胞性黄疸
（1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、 中毒性肝炎症、败血症等。 病因→肝细胞广泛受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑ ↘ CB返流入血→血清CB↑ （2）实验室检查： ①血清TB增高，UCB增高，CB增高； ②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性； ③血查肝功能有不同程度的损害。
4、先天性非溶血性黄疸 先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排 泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。 包括有：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、 Rotot综合征、Dubin-Johnson综合征。
综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便 检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检 查确定病因和性质。
胆汁淤积性
↑ ↑↑ ＞50%—60% + + 减少或消失 可↑ ↑↑ ↑↑ 延长 好 ↑↑ 正常
2、临床表现的区别 项目 肤色 尿色 粪色 其它 溶血性 浅柠檬色 加深 加深 肝细胞性 浅黄至深黄色 加深 — 胆汁淤积性 暗黄色或黄绿色 加深 变浅或白陶土色 皮肤瘙痒及心动过速
急性溶血者可有热、 疲乏、食欲减退； 寒战、头痛、呕吐、 严重者可有出血倾向 腰痛及贫血、血红蛋 白尿； 重者可有急性肾衰； 慢性者可有贫血及 脾大。
胆汁淤积性黄疸发生机制示意图
单核－巨噬细胞系统 血红蛋白 循环血液 红细胞 肾 非结合胆红素
肝
与葡萄糖醛酸结合 结合胆红 素 门静脉 尿胆素 结合胆红素 尿胆原
肠 尿胆原
粪胆素
3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） （1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、 结石、胆汁分泌障碍等 病因→CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血→血清CB↑ （2）实验室检查： ①血清TB增高，CB增高； ②尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性； ③血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
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