新生儿黄疸病例讨论

皮肤胆红素与血清胆红素
皮肤胆红素： 皮肤胆红素：皮肤外测定 转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现 4～5d 达高峰 总胆红素峰值 12.9mg/dl (221μmol/L) 710d 消退 本例特点：总胆红素14mg/dl 本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值
血型抗体
* 天然抗体 IgM RBC 抗原：A型 型 血清抗体： 抗B
给血者 受血者
B型 O型 型 AB型 型 型 抗A 抗A、B （–）
B型 + O型（抗A、B）→ 凝集（溶血） 型 型 、 ） 凝集（溶血） 本例：胎儿B 本例：胎儿 母(胎盘)O 胎盘)
IgM分子量大，不通过胎盘 分子量大， 分子量大
中和母血清中 子RBC 天然抗体 B后 对照 后 对照RBC 母血清＋ 母血清＋ORBC W＋ ＋ 2＋
间接抗人球蛋白试验 （－）
1＋
（－）
母血清中免疫性抗 B 效价 1:16 母血清抗体筛选为 效价 子血清中游离抗体测定： 细胞（－） 细胞 ＋ 细胞（－） 子血清中游离抗体测定：与A细胞（－） B细胞 W＋ O细胞（－） 细胞 细胞 子RBC释放液 与A RBC 释放液 与B RBC 与O RBC 木瓜酶：破坏 表面的唾液酸， 靠拢， 木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢， 表面的唾液酸 降低表面电荷， 靠拢 不完全抗体可发挥凝集作用
19.5 3.7 ± 0.8 7.6 2.4 ± 0.4 P<0.001 >3.2 % 异常
COHb与总胆增高成正比 与总胆增高成正比 高胆 mol/L mg/dL COHb%
24例 例 11例 例 10例 例 <257 337 513 15 20 30 3.5 ± 0.5 3.7± 0.5 有核黄疸风险 ± 5.0± 2.0 核黄疸7例： ± 核黄疸 例 5.8 ±1.7
标准质疑？ 标准质疑？
本例特点：总胆 本例特点：总胆14mg/dl
影响生理性黄疸峰值的因素
种族： 种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高 RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素 分解→ 血红素→ 胆绿素→ 分解 ↙ CO→肺,Hb → 1mol CO=1mol 胆绿素 测定COHb量可证实胆红素产量增高 测定 量可证实胆红素产量增高
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师
例1
早期黄疸
胎足月儿， 第1胎足月儿，顺产无窒息，体重 胎足月儿 顺产无窒息，体重3200g， ， 生后母乳喂养。 出现黄疸， 加重， 生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重， 出现黄疸 加重 测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮 测皮肤胆红素 。 有力，大便黄，尿不黄。 有力，大便黄，尿不黄。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。 思考： 思考：1. 2. 3. 4. 诊断及鉴别诊断 需作哪些实验室检查 怎样治疗 何时转院
（子）
凝
直孔＋：有致敏RBC，可确诊， 直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血 ＋：有致敏RBC 间孔＋：有免疫抗体， 间孔＋：有免疫抗体，不能确诊 ＋：有免疫抗体
化验结果
直接Coombs试验 w+ 直接 试验: 试验 间接Coombs试验：＋ 间接 试验：＋ 试验 母血型 O 子血型 B 反应物 盐水介质 木瓜酶 母血清＋ 母血清＋子RBC
COHb辅助诊断 辅助诊断ABO溶血病 辅助诊断 溶血病
直孔（－）者 增高， 直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断 （－） 增高
直孔+ 直孔 61例 例 黄疸出现时间 h 入院总胆mol/L 入院总胆 总胆峰值 Hb<145g/L (%) 网织RBC>0.05 (%) 网织 母免疫抗体≥1:64 (%) 母免疫抗体 COHb % 24.6±10.3 ± 336.0±14.4 ± 353.6±158.2 ± 13 36 44 3.7±0.9 ± 直孔－ 直孔－ 10例 例 29.6 ±16.0 316.0±156.3 ± 322.5±147.7 ± 10 20 50 3.6±0.6 ±
* 免疫抗体 IgG 分子量小，可通过胎盘） （分子量小，可通过胎盘）
胎盘← 母O型← 胎盘← 胎儿B型（RBC） 型 型 ） IgG抗A抗B↗↘ 抗 ↗↘IgG抗B被血型物质中和 被血型物质中和
致敏RBC （菌、疫苗、胎儿） 疫苗、胎儿） 致敏 经多次刺激发生溶血
[
]
]
[
Coombs test
勤喂： 不喂水和糖水，黄疸减轻 勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水 黄疸减轻 次 不喂水和糖水 促进肠蠕动和肠道排空， 促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规： 血常规： 正常： 正常：1～3d：Hb 184178 g/L， ： ， HCT 0.58 0.56 多血： 破坏多， 多血：RBC破坏多，胆红素产量增加 破坏多 贫血： 贫血：<14.5 g/dl，溶血病？ ，溶血病？ 本例： 本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54 ， 母子血型： 母子血型：母O型，子B型 型 型 子血送血站查： 母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（Coombs T.） 子血送血站查 抗人球蛋白试验（ 本例： 溶血病? 本例：ABO溶血病? 溶血病
王慧欣等：中华围产医学杂志 王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31
2
RBC表面抗体 表面抗体IgG的检测 表面抗体 的检测
抗体多少与直孔结果相关
RBC表面抗体 表面抗体IgG检测 检测ABO溶血病 例 溶血病50例 表面抗体 检测 溶血病 IgG(%) 直孔 例 + 38 12.6 ± 16.8 12 4.54 ± 2.54 － 30 1.59 ± 0.79 对照 IgG高限值： 1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17 高限值： 高限值 × ＝ > 3.17者： 直孔 组 者 直孔+ 直孔－ 直孔－组 82 % 92 %
影响直接Coombs T的因素 影响直接 的因素
1.带抗体的 带抗体的RBC所占的％ 密度高才能凝集 所占的％ 带抗体的 所占的 2.每个 每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔＋ 个分子, 每个 上 > 个分子 直孔＋ 3. IgG的类型 的类型 IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与 受 、 (量少) 浓度低，可与Fc受 体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－ 体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－ 或 w＋ ＋ IgG 2 (量大) ：不与 受体结合不发生溶 量大) 不与Fc受体结合不发生溶 但可致直孔和间孔＋ 血，但可致直孔和间孔＋ IgG 4 (量少) ：不发生溶血 量少) 不发生溶血
检测COHb（胆红素产量） 胆红素产量） 辅助诊断：1 检测
溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比 增高， 溶血病的 增高
COHb的检测 的检测 日龄d 总胆mol/L
mg/dL COቤተ መጻሕፍቲ ባይዱb%
溶血病75例 溶血病 例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 例 P<0.001
1 :8 1 :16 1 :32 1 :64 1 :128 1 :256 1 :512 1 :1024 1 :2048
溶血病发病率％ 子ABO溶血病发病率％ 溶血病发病率
5.4 27.8 41.7 57.5 87.2 92.3 98.4 96.6 100.0
中华儿科杂志1984，22（4）： ， （ ）： ）：222 中华儿科杂志
本例： 溶血病？ 本例：ABO溶血病？临床无溶血 溶血病
母IgG抗体与子 抗体与子ABO溶血病发病的％ 溶血病发病的％ 抗体与子 溶血病发病的
年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实） 2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实 （1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实）
母IgG抗体效价 抗体效价
美/港/日/以：95％百分位 17.77 mg/dl 港日以 ％ 协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl 例 ± 95％百分位 17.7 mg/dl （北京） ％ >12.9 mg/dl 占 34.4％ ％
地区： 平原， 地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多 破坏多 遗传：意大利研究遗传与 遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关 膜稳定性有关 喂养： 喂养：>12mg/dl：母乳 13％ 人工 4％ ： ％ ％ >15mg/dl：母乳 2％ 人工 0.3％ ％ ％ 母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率： 母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：（美） >12 mg/dL；>12.9mg/dL ； 1975年、1994年 33％ 年 年 ％ 1985年、1991年 50～60％ 年 年 ～ ％
排除生理性黄疸的标准
引自 Avery GB（ED）: （ ）
Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Avery’s Dis ， ） of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后 生后24h内出现的黄疸 生后 内出现的黄疸……（肉眼）1d > 5 mg/dl （肉眼） 2.总胆每日上升 总胆每日上升 总胆每日上升>5mg/dl(85mol/L)….2d >10 mg/dl 3.峰值 足月儿 峰值:足月儿 峰值 足月儿>12.9 mg/dl(221mol/L).. >13 mg/dl 早产儿>15 mg/dl （257mol/L） 早产儿 4.直胆：>1.5 ～2mg/dl（26～34mol/L） 直胆： 直胆 5.黄疸持续：足月儿 1周以上 黄疸持续： 黄疸持续 周以上 早产儿 2周以上 周以上