循证医学

应用最佳成果于临床(保健) Ⅳ ●肯定最佳证据：应用
●无效或有害：停止／废弃→应用 ●难定的证据：提供进一步研究
评估效果、不断改进
Ⅴ ●终身继续教育 ●提高业务水平
前后比较评价
21
一、问题的提出 一个理想临床问题应包括下列四个要素：
1.患者（人群）和疾病 2.干预措施或暴露因素 3.结局 4.对比 并且明确问题的类型（预防或治疗）和 研究类型（RCT，队列）
27
EBM证据的分级
级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT 的Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的 RCT。 级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验， 如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序 列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如 比较和相关描述及病例研究。 级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。
8
循证医学的诞生
Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group McMaster University Health Science Centre JAMA 1992; 268: 2420-2425.
20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)
Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989
5．国立研究注册( The national Research Register; NRR)
32
二次研究证据 1．数据库 (1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL) CL是临床疗效和卫生保健研究证据的基本来源， 也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的 制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane 协作网是一个旨在制作，保存，传播和更新系 统评价(Systematic Review; SR)的国际性、非 盈利的民间学术团体. 制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全 世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线 免费查阅，网址为http://www.cochrane.org。
医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过
这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好
的吗？有效的吗？是有所值的吗?
摘自--“健康报” 2002.3
3
1989年一项震惊整个医学界的研究
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth
在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明:
有意识地、明确地、审慎地利用当前的 最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人的意见。
14
循证医学的核心思想
EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验 与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临 床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定 治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫 生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 过去的医学实践也是基于证据的，但这个证 据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。
33
(2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一个由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和 光盘形式发表。 (3)评价与传播中心数据库 (Center for Reviews and Dissemination Database; CRDD) 由NHS和卫生技术评估国际网络机构 (International Network of Agencies for Health Techology Assessment; INAHTA) 制作与更新。
15
循证医学的目的是解决临床问题
发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措 施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存 质量； 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
16
EBM---分类
广义的循证医学：遵循科学证据实施医 学决策，包括：
临床经济学的发展对医疗实践新的要求
制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑
临床和预防保健证据的出现
10
临床证据---心肌梗死后心律失常是否应常规
应用I类抗心律失常药
过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide) 和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。
18
Fra Baidu bibliotek 19
第二节 EBP---循证实践的步骤
（五步曲）
确定实践中的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据，指导临床决策和保健管理
通过实践，提高水平
20
确定拟弄清的问题 检索有关的医学文献 严格的文献评价
Ⅰ●疑难 ●重要
●发展
●提高
Ⅱ●关键词 ●期刊检索 ●电子检索 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性
循证医学
广州医学院 公共卫生学院统计学系
马金香
mjx777108@gmail.com
1
循证医学概述 循证实践 系统综述和Meta分析
2
第一节 循证医学概述
当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种
药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张
30
2a 2b
B
2c 3a
3b
C D 4 5
证据的类型
原始证据
整合证据
证据概要
二次研究
临床指南
31
证据的来源
数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证 医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等 一、原始研究证据 1．医学索引在线 (Medline—Index Medicus Online) 2．Embase数据库(Embase Database) 3．中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) 4．中国循证医学/Cochrane中心数据库

确定关键词
原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开 始，如果未查到，再依次降级寻找。
24
循证医学所指的证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本
观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科
学研究结果，是可以直接用来指导临床实践
和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究 的方法论是（临床）流行病学。
25
检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？
小范围的临床研究
!
13
EBM---概念
Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions for the care of a population as well as individual patient.
JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式”
“A new paradigm for medical practice is emerging…”
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
9
EBM---产生的背景
信息与网络的迅猛发展
人类疾病谱发生变化
临床科研方法学兴起
Meta分析引入临床研究
1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范 围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，
AMI临床治疗水平无疑大大提高。
12
专业知识 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
?
临床决策 科学的证据 有普遍意义 的临床资料
个人临床经验
可靠
?
个体化 病人治疗
针对个体病人的循证临床实践（EBM） 针对群体的循证宏观决策（EBHC）
二者相辅相成，相得益彰，共同提高医 疗卫生服务整体质量和效益。
循证实践(EBP):发现、评价和应用科学证据 制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程
17
预防证据---阿司匹林、儿童免疫接种、戒烟
2006年底，美国国家预防工作委员会(NCPP) 对美国常用的25项主要疾病预防措施进行了 评价和排序[《美国预防医学杂志》(Am J Prev Med 2006)]，其目的是为政府卫生决策 部门和医疗保健系统提供科学的参考依据， 以考察哪些预防措施能带来更多的获益和更 好的性价比。结果显示：阿司匹林、儿童疫 苗接种及戒烟是综合疗效及效价比最高的疾 病预防措施。
4
一个极少被关注的问题
5
医疗防治知识中的谬误
6
重要启示
• 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接
受严格的科学评估.
• 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措
施引入医学实践.
• 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.
7
医学的发展与循证医学
古代医学（15世纪中叶培根）：医学被称为 art 或skill，医学重视医生的经验，称为 “ 经验医学”。 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪伽俐 略）：自然科学的发展使医学的理论建立在实 验的基础上，形成了“ 实验医学”。 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成 是现代医学的第一个里程碑。 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。
26

由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性 证据。 将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的 治疗证据。 治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：



大样本、多中心、双盲随机对照试验；
小样本随机对照试验或交叉试验； 半随机对照试验； 前瞻性临床对照试验； 历史性对照试验； 观察性研究； 专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。
信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志
检索方法：手工检索、计算机检索、文献追述
检索策略：
正确选用检索词，兼顾查全率和查准 率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信 息，与图书管理员共同检索 通常数据库的选择顺序为Medline、CBM、 CL、EBMR，CRDD Guideline及期刊等。
1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的
“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象 的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组 (分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国 随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。
11
临床证据---阿司匹林对急性心肌梗死的疗效
阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较 大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果 证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生 心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。
28
RCT系统综述
最高质量
随机对照研究
有对照的研究 无对照的研究
个人经验
最低质量
医学干预效果证据的分级
29
循证医学证据水平分级及依据
推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据
1a lb
A 1c
RCTs的系统评价
单项RCT（95%CI较窄） 满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治 疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结 核病、脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或② 应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新 疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染) 队列研究的系统评价 单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率<80%) 结局研究结局研究 病例对照研究的系统评价 单项病例对照研究 病例系列分析及质量较差的病例对照研究 未经临床流行病学分析评价的专家意见
22
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
问题的构建的实例及比较
23
二、检索证据

确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、 是否最新最佳？ 确定寻找证据的等级；