炎症性肠病
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病例
潘某，男，４０岁 间断性粘液脓血便４月，发作时伴腹痛，每日排便 ５－６次，无发热。 曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP, WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性 经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。 平素经常有反复发作的口腔溃疡。 查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻 压痛，以左下腹为著，未及包块。
发病特点: • 起病缓慢 (少数呈急性或暴发性） • 慢性经过 • 发作期和缓解期交替 临床表现：取决于 • 病变范围 • 疾病类型 • 分期
Clinical manifestation
消化系统（Digestive system） 全身表现（General manifestation） 肠外表现（Outside intestine） 临床分型（Clinical classification）★
Management－药物治疗 糖皮质激素 • 适应症： 轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者； 重型活动期及急性暴发型患者 • 药物选择： 泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙 • 途径： 口服 静脉滴注：7-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药 保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者
粪便集卵和孵化：排除血吸虫病
Laboratory test
自身抗体检测
• 相对特异性抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA): UC 抗酿酒酵母抗体（ASCA): CD
auxiliary examination
结肠镜检查＋病理－最重要手段
• 病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展 • ①粘膜粗糙，呈细颗粒状；弥漫充血、水肿，血管纹 理模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物； • ②病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡： • ③慢性病变者可见假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或 消失。
轻型 ≤4次/d 少或无 无 <30mm/h 正常 直肠或直乙结肠
重型 ≥6次/d 多 有，≥38℃ >30mm/h 减低 广 泛或全结肠
中型：介于轻型与重型之间
◎
Clinical manifestation-classification
病变程度（ Lesion extent ）
Management
药物治疗
氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂
Management－药物治疗
氨基水杨酸制剂 • 适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓 解者。 • 常用药物：SASP、5－ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、 巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂 • 用法：4g/d，qid，3-4周后病情缓解可减量使用3-4 周，改维持量2g/d，长程维持。 • 注意不良反应监测
Pathology
组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症
• 活动期： 固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 中性粒细胞浸润 隐窝脓肿 溃疡 • 慢性反复发作 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少 杯状细胞减少，pit细胞化生 炎性息肉形成
Clinical manifestation
入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿， 血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，atory bowel disease, IBD
主讲：金晶
IBD—Concept
专指病因未明的炎症性肠病
（an idiopathic inflammatory bowel disease）
◎
Laboratory test and auxiliary examination
血液检查（Blood test） 粪便检查（Feces test） 自身抗体（Autoantibody） 结肠镜（Endoscopy）★ X线检查（X－ray) ★
Laboratory test
Clinical manifestation
肠外表现（ Outside intestine manifestation）
• • • • • • • • • 外周关节炎 (Periphery arthritis ） 结节性红斑 （ erythema nodosum ） 随UC控制 坏疽性脓皮病 （ pyoderma gangrenosum ）或结肠切 巩膜外层炎 (Episclerotitis ） 除可缓解 前葡萄膜炎 （ anterior uveitis ） 或恢复 口腔复发性溃疡 （ oral recurrent ulcer ） 关节炎 (acroiliitis ） 与UC并存 强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ） 但与UC本 原发性硬化 (primary sclerosing 身病情变 性胆管炎 cholangitis) 化无关
Management
Objectives：
• 控制病情活动 • 维持缓解 • 防治并发症
Management
一般治疗 药物治疗 手术治疗 治疗方案的选择
Management
一般治疗
休息 饮食：流质、少渣 心理治疗 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血 症等 继发感染者应用抗生素
etiopathogenesis
发病机制：
• 遗传易感性＋环境因素＋肠道菌群
激活
• • •
肠道免疫和非免疫系统
免疫调节失衡 抗原持续存在
过度免疫反应，丧失自限性 肠道炎症反应
溃疡性结肠炎
一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠 慢性非特异性炎症性疾病
病变：局限于粘膜和粘膜下层 临床特点： • 腹泻、粘液脓血便 • 腹痛 • 病变轻重不等 • 呈反复发作的慢性病程
Blood test
• Hb：中重型病例有轻中度下降
• WBC：活动期可增高 • 血沉和CRP:活动期增高 • 血清白蛋白：可能减低
•
◎
Laboratory test
粪便检查：
• 粪常规：RBC、WBC • 多次病原学检查：排除感染性结肠炎 致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等 找阿米巴滋养体、和包囊
②多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿 状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发 性小充盈缺损）； ③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细 呈铅管样。 注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒 性巨结肠
Diagnosis
• 在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、 肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血 性肠炎、放射性肠炎等疾病基础上
包括
• 溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis , UC ） • 克罗恩病（ Crohn’s disease, CD ）
问题
UC和CD
• 相同点？ • 不同点？
Epidermiology features
世界范围
• 地区差异（ Regions difference ）
North America/ Europe>Asia
全身症状（ General manifestation）
• 发热（fever） • 乏力（weakness）
• • • •
消瘦(emaciation） 贫血（anemia） 低蛋白血症（hypoproteinemia） 水电解质平衡紊乱（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）
• • • • 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎（ 结肠脾曲以下） 全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）
病情分期（ Stage ）:
• 活动期 • 缓解期
◎
Complications
中毒性巨结肠（Toxic megacolon）★
癌变（Rectum or colon canceration）
择期手术指征：
• 并发结肠癌变
• 慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质 量
• 虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应太大不 能耐受者
术式：全结肠切除＋回肠肛门小袋吻合术
治疗方案的选择
auxiliary examination
病理： 弥漫性炎症细胞浸润(局限于粘膜和粘膜下层） • 急性期：糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 • 慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少
crypt abscesses
auxiliary examination
X线钡剂灌肠检查
①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；
Diagnosis
• 完整诊断
临床类型 严重程度 病变范围 病情分期 并发症
• 诊断举例：
溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结 肠型，活动期，中毒性巨结肠
Differential diagnosis
慢性细菌性痢疾★ 阿米巴肠炎 血吸虫病 克罗恩病★ 大肠癌 肠易激综合征 其他
Management－药物治疗
免疫抑制剂 • 药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 • 适应症： 对激素治疗效果不佳 对激素依赖的慢性持续型病例 • 用法： 加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
手术治疗
紧急手术指征：
• 并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨 结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者
临床类型（ Type ）： 初发型: 慢性复发型:最常见; 慢性持续型: 急性暴发型: 少见，伴全身毒血症状；中 毒性巨结肠；肠穿孔; 败血症
◎
Clinical manifestation-classification 病情严重程度分级（ Severity ）
症状 腹泻 便血 发热、脉速 血沉 血红蛋白 结肠炎范围
Clinical manifestation
消化系统症状 • 腹泻：粘液脓血便——活动期表现 • 腹痛：腹痛－便意－便后缓解 • 其他 腹胀，食欲减退、恶心、呕吐 • 体征: 轻、中度患者 ：轻压痛 重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠 鸣音减低
Clinical manifestation
临床表现 结肠镜 钡灌肠检查 必要的化验：血常规、血浆蛋白，血沉、血 Na、K、CI等,有助于确定疾病严重程度和活 动性。
Diagnosis
• 诊断原则★ 根据临床表现＋结肠镜检查中至少一项及粘 膜活检支持，可诊断本病。 临床表现＋BE检查中至少一项，可诊断 (但 不够可靠）。 临床表现不典型而有典型结肠镜表现及粘膜 活检（或BE改变者)，也可临床拟诊本病。 临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或 钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑 诊”随访。
• 多见于病变广泛，病程长者
• 癌变常发生在粘膜下，易漏诊
其他 • 出血（Hemorrhage）:3% • 穿孔（Perforation）:toxic megacolon • 梗阻（Obstruction）:seldom ○
Complications Toxic megacolon（中毒性巨结肠）
• 多发于：暴发型或重症UC患者（5％）
• 诱因：低钾、BE、抗胆碱能或阿片类制剂 • 病变：广泛而严重，肠内容物与气体大量积聚，致急性结 肠扩张，横结肠最重 • 临床表现：病情恶化，毒血症明显，脱水，电解质紊乱；
鼓肠，压痛，肠鸣音消失；WBC 增高 ，X线平片结肠扩张，
结肠袋消失；易急性肠穿孔，预后差。
Clinical manifestation
临床分型（Clinical classification ）： • 临床类型（ Type ）★ • 程度（ Severity ）★ • 范围（ Lesion extent ） • 病期（ Stage ）
◎
Clinical manifestation－classification
• 种族差异（ Race difference ）
The White > the Black The Jews > non Jews
• 无性别差异（ no difference in sex ） • 发病率呈增加趋势
Epidermiology features
我国的情况
• 发病率较欧美国家低 • 病情相对较轻 • 但近年发病率增高
潘某，男，４０岁 间断性粘液脓血便４月，发作时伴腹痛，每日排便 ５－６次，无发热。 曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP, WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性 经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。 平素经常有反复发作的口腔溃疡。 查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻 压痛，以左下腹为著，未及包块。
发病特点: • 起病缓慢 (少数呈急性或暴发性） • 慢性经过 • 发作期和缓解期交替 临床表现：取决于 • 病变范围 • 疾病类型 • 分期
Clinical manifestation
消化系统（Digestive system） 全身表现（General manifestation） 肠外表现（Outside intestine） 临床分型（Clinical classification）★
Management－药物治疗 糖皮质激素 • 适应症： 轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者； 重型活动期及急性暴发型患者 • 药物选择： 泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙 • 途径： 口服 静脉滴注：7-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药 保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者
粪便集卵和孵化：排除血吸虫病
Laboratory test
自身抗体检测
• 相对特异性抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA): UC 抗酿酒酵母抗体（ASCA): CD
auxiliary examination
结肠镜检查＋病理－最重要手段
• 病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展 • ①粘膜粗糙，呈细颗粒状；弥漫充血、水肿，血管纹 理模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物； • ②病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡： • ③慢性病变者可见假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或 消失。
轻型 ≤4次/d 少或无 无 <30mm/h 正常 直肠或直乙结肠
重型 ≥6次/d 多 有，≥38℃ >30mm/h 减低 广 泛或全结肠
中型：介于轻型与重型之间
◎
Clinical manifestation-classification
病变程度（ Lesion extent ）
Management
药物治疗
氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂
Management－药物治疗
氨基水杨酸制剂 • 适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓 解者。 • 常用药物：SASP、5－ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、 巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂 • 用法：4g/d，qid，3-4周后病情缓解可减量使用3-4 周，改维持量2g/d，长程维持。 • 注意不良反应监测
Pathology
组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症
• 活动期： 固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 中性粒细胞浸润 隐窝脓肿 溃疡 • 慢性反复发作 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少 杯状细胞减少，pit细胞化生 炎性息肉形成
Clinical manifestation
入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿， 血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，atory bowel disease, IBD
主讲：金晶
IBD—Concept
专指病因未明的炎症性肠病
（an idiopathic inflammatory bowel disease）
◎
Laboratory test and auxiliary examination
血液检查（Blood test） 粪便检查（Feces test） 自身抗体（Autoantibody） 结肠镜（Endoscopy）★ X线检查（X－ray) ★
Laboratory test
Clinical manifestation
肠外表现（ Outside intestine manifestation）
• • • • • • • • • 外周关节炎 (Periphery arthritis ） 结节性红斑 （ erythema nodosum ） 随UC控制 坏疽性脓皮病 （ pyoderma gangrenosum ）或结肠切 巩膜外层炎 (Episclerotitis ） 除可缓解 前葡萄膜炎 （ anterior uveitis ） 或恢复 口腔复发性溃疡 （ oral recurrent ulcer ） 关节炎 (acroiliitis ） 与UC并存 强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ） 但与UC本 原发性硬化 (primary sclerosing 身病情变 性胆管炎 cholangitis) 化无关
Management
Objectives：
• 控制病情活动 • 维持缓解 • 防治并发症
Management
一般治疗 药物治疗 手术治疗 治疗方案的选择
Management
一般治疗
休息 饮食：流质、少渣 心理治疗 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血 症等 继发感染者应用抗生素
etiopathogenesis
发病机制：
• 遗传易感性＋环境因素＋肠道菌群
激活
• • •
肠道免疫和非免疫系统
免疫调节失衡 抗原持续存在
过度免疫反应，丧失自限性 肠道炎症反应
溃疡性结肠炎
一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠 慢性非特异性炎症性疾病
病变：局限于粘膜和粘膜下层 临床特点： • 腹泻、粘液脓血便 • 腹痛 • 病变轻重不等 • 呈反复发作的慢性病程
Blood test
• Hb：中重型病例有轻中度下降
• WBC：活动期可增高 • 血沉和CRP:活动期增高 • 血清白蛋白：可能减低
•
◎
Laboratory test
粪便检查：
• 粪常规：RBC、WBC • 多次病原学检查：排除感染性结肠炎 致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等 找阿米巴滋养体、和包囊
②多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿 状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发 性小充盈缺损）； ③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细 呈铅管样。 注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒 性巨结肠
Diagnosis
• 在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、 肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血 性肠炎、放射性肠炎等疾病基础上
包括
• 溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis , UC ） • 克罗恩病（ Crohn’s disease, CD ）
问题
UC和CD
• 相同点？ • 不同点？
Epidermiology features
世界范围
• 地区差异（ Regions difference ）
North America/ Europe>Asia
全身症状（ General manifestation）
• 发热（fever） • 乏力（weakness）
• • • •
消瘦(emaciation） 贫血（anemia） 低蛋白血症（hypoproteinemia） 水电解质平衡紊乱（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）
• • • • 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎（ 结肠脾曲以下） 全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）
病情分期（ Stage ）:
• 活动期 • 缓解期
◎
Complications
中毒性巨结肠（Toxic megacolon）★
癌变（Rectum or colon canceration）
择期手术指征：
• 并发结肠癌变
• 慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质 量
• 虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应太大不 能耐受者
术式：全结肠切除＋回肠肛门小袋吻合术
治疗方案的选择
auxiliary examination
病理： 弥漫性炎症细胞浸润(局限于粘膜和粘膜下层） • 急性期：糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 • 慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少
crypt abscesses
auxiliary examination
X线钡剂灌肠检查
①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；
Diagnosis
• 完整诊断
临床类型 严重程度 病变范围 病情分期 并发症
• 诊断举例：
溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结 肠型，活动期，中毒性巨结肠
Differential diagnosis
慢性细菌性痢疾★ 阿米巴肠炎 血吸虫病 克罗恩病★ 大肠癌 肠易激综合征 其他
Management－药物治疗
免疫抑制剂 • 药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 • 适应症： 对激素治疗效果不佳 对激素依赖的慢性持续型病例 • 用法： 加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
手术治疗
紧急手术指征：
• 并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨 结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者
临床类型（ Type ）： 初发型: 慢性复发型:最常见; 慢性持续型: 急性暴发型: 少见，伴全身毒血症状；中 毒性巨结肠；肠穿孔; 败血症
◎
Clinical manifestation-classification 病情严重程度分级（ Severity ）
症状 腹泻 便血 发热、脉速 血沉 血红蛋白 结肠炎范围
Clinical manifestation
消化系统症状 • 腹泻：粘液脓血便——活动期表现 • 腹痛：腹痛－便意－便后缓解 • 其他 腹胀，食欲减退、恶心、呕吐 • 体征: 轻、中度患者 ：轻压痛 重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠 鸣音减低
Clinical manifestation
临床表现 结肠镜 钡灌肠检查 必要的化验：血常规、血浆蛋白，血沉、血 Na、K、CI等,有助于确定疾病严重程度和活 动性。
Diagnosis
• 诊断原则★ 根据临床表现＋结肠镜检查中至少一项及粘 膜活检支持，可诊断本病。 临床表现＋BE检查中至少一项，可诊断 (但 不够可靠）。 临床表现不典型而有典型结肠镜表现及粘膜 活检（或BE改变者)，也可临床拟诊本病。 临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或 钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑 诊”随访。
• 多见于病变广泛，病程长者
• 癌变常发生在粘膜下，易漏诊
其他 • 出血（Hemorrhage）:3% • 穿孔（Perforation）:toxic megacolon • 梗阻（Obstruction）:seldom ○
Complications Toxic megacolon（中毒性巨结肠）
• 多发于：暴发型或重症UC患者（5％）
• 诱因：低钾、BE、抗胆碱能或阿片类制剂 • 病变：广泛而严重，肠内容物与气体大量积聚，致急性结 肠扩张，横结肠最重 • 临床表现：病情恶化，毒血症明显，脱水，电解质紊乱；
鼓肠，压痛，肠鸣音消失；WBC 增高 ，X线平片结肠扩张，
结肠袋消失；易急性肠穿孔，预后差。
Clinical manifestation
临床分型（Clinical classification ）： • 临床类型（ Type ）★ • 程度（ Severity ）★ • 范围（ Lesion extent ） • 病期（ Stage ）
◎
Clinical manifestation－classification
• 种族差异（ Race difference ）
The White > the Black The Jews > non Jews
• 无性别差异（ no difference in sex ） • 发病率呈增加趋势
Epidermiology features
我国的情况
• 发病率较欧美国家低 • 病情相对较轻 • 但近年发病率增高