原发性肝癌的综合治疗
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肝癌食管静脉曲张出血患者76%伴有门 静脉癌栓
过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚 期，手术禁忌
现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降 低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治 疗，改善生存质量
合并门静脉癌栓的手术治疗
适应证
一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移
3次切除后5年生存率 25%
复发性HCC的再切除
指证：与第一次手术切除相同
肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术
复发性HCC的再切除
对于肝功能差、病灶深在、多发的复发 性肝癌，可选用非外科综合治疗
TAE、PEIT最常用。 治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉
仅83天 手术风险大，过去不主张手术
合并门静脉高压症的手术治疗
合并门静脉高压机理
合并肝硬变 瘤内动静脉短路 门静脉癌栓形成 肿瘤直接压迫门静脉
合并门静脉高压症的手术治疗
原则：简单、有效 术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食
管静脉曲张者可附加门奇静脉断流术 一般不主张附加分流术 术后2年生存率达75.2%，与不合并门静
包括非外科综合治疗和外科综合治疗。 既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌
而言，现在这一概念的内涵有了进一步 扩展。
综合治疗的目的
可切除肝癌术前、术后的综合治疗， 以预防术后复发
无法根治性切除的HCC做姑息性切 除，术来自百度文库进一步抗癌治疗，以延长 患者带瘤生存时间
对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩 小，获得二期切除的机会或延长带 瘤生存时间
减少术后复发的措施
HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60% 3年复发率可高达57-81% 5年复发率可高达85%
复发最早可在术后2个月内，一般术后 1~3年，5年以上复发病例少。
减少术后复发的措施
手术减少中挤压肿瘤——原位切除 减少输血 术中门静脉化疗 腹腔冲洗 手术前TAE？
原发性肝癌的综合治疗
原发性肝癌治疗现状
手术切除仍是目前首选的治疗方案
5年生存率20%~40%（总体） （直径5cm） 60%左右
存在问题：
手术切除率低，仅20%左右 术后复发率高，1年复发率达20~65%
临床研究方向：综合治疗
综合治疗的概念
多种治疗方法的有机联合和序贯应用， 以提高原发性肝癌的疗效。
28
Kumada
13
李汉贤
15
余业勤
25
杨广顺
65
术后生存率（%）
1年
2年
52.5
34.3
48
22
22 16个月时7例存活
40
13
47.1
20
49.7
25.3
合并门静脉高压症的手术治疗
20%以上消化道出血患者有肝癌存在 约15~28%的肝癌患者死于食管静脉曲
张破裂出血 肝癌合并食管静脉曲张破裂出血生存期
影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及 其他治疗
小结
综合治疗不等于多种疗法的简单叠加 两个基本原则：
各种疗法的互补性 避免疗法间的拮抗及副作用叠加 治疗方案个体化
二期切除
时机
一般以与初次治疗间隔1-2个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，以免丧失
手术机会
疗效
5年生存率可达61-66%，可与小肝癌 相媲美
二期切除
应该注意！！！
“不可切除”的争议 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE
肺、骨转移发生率高 丧失手术切除机会 不提高远期存活率
时期
例 数 死亡率 术后生存率（%）
（%） 1年 3年 5年
1960～1977 181 8.84 55.9 28.9 16.0
1978～1989 921 0.43 66.7 49.0 30.6
1990～1996 2830 0.35 89.6 78.2 48.6
合并门静脉癌栓的手术治疗
肝癌癌栓发病率62.2%~90.2%
合并门静脉癌栓的手术治疗
手术方式
半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 气囊导管取栓术
半肝切除
病灶切除+切缘门静脉支取癌栓
门静脉切除+对端吻合
门静脉切除+间置移植静脉对端吻合
门静脉切开取栓
合并门静脉癌栓的手术治疗
例数
Yamaoka
34
Mei
肿瘤缩小途径：非外科综合治疗
TACE最常用，二期切除率15%左右 PRFA 冷冻治疗 全身性化疗
(香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC， 二期切除率18%)
二期切除
二期切除的指征
肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在有切除的可能
不同时期手术治疗整体疗效的提高
AFP、B超、CT、MRI的应用，提高了肝 癌的早期诊断水平， 使小肝癌的检出率 和手术切除率明显提高
采用局部肝切除代替规则性肝切 除，减 少死亡率
复发病人再手术，提高了手术切除率 各种血流阻断、无瘤操作等技术的提高
不同时期手术治疗整体疗效的提高
不同时期肝癌切除术后死亡率与生存期
减少术后复发的措施
术后辅助治疗 手术后的DSA，预防性TAE？ 术后全身化疗 免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等 中医中药
复发性HCC的再切除
复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶 在短期内再次生长。
再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤 是在肝硬变基础上再次癌变形成。 临床多数为再发。
治疗：积极地再手术切除 预后：2次切除后5年生存率 19.6%
脉高压症者相近。
二期切除
概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估 计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血 管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积 缩小，可手术切除。
意义：使不能切除的肝癌中一部分已由 部治变为部分可治。
必要性：术后病理结果表明，即使经过 综合治疗肿瘤有所缩小，但仍有残留癌 细胞生长。
二期切除
综合治疗的方法
外科综合治疗 手术切除 术中肝动脉结扎、肝动脉栓塞 DDS应用 术中PEIT、MCT、PRFA等
非外科综合治疗 TAE、PEIT、MCT、PRF 免疫治疗、基因治疗、中医中药等
外科综合治疗的研究与应用
不同时期手术治疗整体疗效的提高 合并门静脉癌栓或胆管癌栓的治疗 合并门静脉高压症的治疗 二期切除 预防复发的措施 复发性HCC的再切除
过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚 期，手术禁忌
现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降 低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治 疗，改善生存质量
合并门静脉癌栓的手术治疗
适应证
一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移
3次切除后5年生存率 25%
复发性HCC的再切除
指证：与第一次手术切除相同
肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术
复发性HCC的再切除
对于肝功能差、病灶深在、多发的复发 性肝癌，可选用非外科综合治疗
TAE、PEIT最常用。 治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉
仅83天 手术风险大，过去不主张手术
合并门静脉高压症的手术治疗
合并门静脉高压机理
合并肝硬变 瘤内动静脉短路 门静脉癌栓形成 肿瘤直接压迫门静脉
合并门静脉高压症的手术治疗
原则：简单、有效 术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食
管静脉曲张者可附加门奇静脉断流术 一般不主张附加分流术 术后2年生存率达75.2%，与不合并门静
包括非外科综合治疗和外科综合治疗。 既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌
而言，现在这一概念的内涵有了进一步 扩展。
综合治疗的目的
可切除肝癌术前、术后的综合治疗， 以预防术后复发
无法根治性切除的HCC做姑息性切 除，术来自百度文库进一步抗癌治疗，以延长 患者带瘤生存时间
对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩 小，获得二期切除的机会或延长带 瘤生存时间
减少术后复发的措施
HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60% 3年复发率可高达57-81% 5年复发率可高达85%
复发最早可在术后2个月内，一般术后 1~3年，5年以上复发病例少。
减少术后复发的措施
手术减少中挤压肿瘤——原位切除 减少输血 术中门静脉化疗 腹腔冲洗 手术前TAE？
原发性肝癌的综合治疗
原发性肝癌治疗现状
手术切除仍是目前首选的治疗方案
5年生存率20%~40%（总体） （直径5cm） 60%左右
存在问题：
手术切除率低，仅20%左右 术后复发率高，1年复发率达20~65%
临床研究方向：综合治疗
综合治疗的概念
多种治疗方法的有机联合和序贯应用， 以提高原发性肝癌的疗效。
28
Kumada
13
李汉贤
15
余业勤
25
杨广顺
65
术后生存率（%）
1年
2年
52.5
34.3
48
22
22 16个月时7例存活
40
13
47.1
20
49.7
25.3
合并门静脉高压症的手术治疗
20%以上消化道出血患者有肝癌存在 约15~28%的肝癌患者死于食管静脉曲
张破裂出血 肝癌合并食管静脉曲张破裂出血生存期
影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及 其他治疗
小结
综合治疗不等于多种疗法的简单叠加 两个基本原则：
各种疗法的互补性 避免疗法间的拮抗及副作用叠加 治疗方案个体化
二期切除
时机
一般以与初次治疗间隔1-2个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，以免丧失
手术机会
疗效
5年生存率可达61-66%，可与小肝癌 相媲美
二期切除
应该注意！！！
“不可切除”的争议 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE
肺、骨转移发生率高 丧失手术切除机会 不提高远期存活率
时期
例 数 死亡率 术后生存率（%）
（%） 1年 3年 5年
1960～1977 181 8.84 55.9 28.9 16.0
1978～1989 921 0.43 66.7 49.0 30.6
1990～1996 2830 0.35 89.6 78.2 48.6
合并门静脉癌栓的手术治疗
肝癌癌栓发病率62.2%~90.2%
合并门静脉癌栓的手术治疗
手术方式
半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 气囊导管取栓术
半肝切除
病灶切除+切缘门静脉支取癌栓
门静脉切除+对端吻合
门静脉切除+间置移植静脉对端吻合
门静脉切开取栓
合并门静脉癌栓的手术治疗
例数
Yamaoka
34
Mei
肿瘤缩小途径：非外科综合治疗
TACE最常用，二期切除率15%左右 PRFA 冷冻治疗 全身性化疗
(香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC， 二期切除率18%)
二期切除
二期切除的指征
肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在有切除的可能
不同时期手术治疗整体疗效的提高
AFP、B超、CT、MRI的应用，提高了肝 癌的早期诊断水平， 使小肝癌的检出率 和手术切除率明显提高
采用局部肝切除代替规则性肝切 除，减 少死亡率
复发病人再手术，提高了手术切除率 各种血流阻断、无瘤操作等技术的提高
不同时期手术治疗整体疗效的提高
不同时期肝癌切除术后死亡率与生存期
减少术后复发的措施
术后辅助治疗 手术后的DSA，预防性TAE？ 术后全身化疗 免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等 中医中药
复发性HCC的再切除
复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶 在短期内再次生长。
再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤 是在肝硬变基础上再次癌变形成。 临床多数为再发。
治疗：积极地再手术切除 预后：2次切除后5年生存率 19.6%
脉高压症者相近。
二期切除
概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估 计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血 管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积 缩小，可手术切除。
意义：使不能切除的肝癌中一部分已由 部治变为部分可治。
必要性：术后病理结果表明，即使经过 综合治疗肿瘤有所缩小，但仍有残留癌 细胞生长。
二期切除
综合治疗的方法
外科综合治疗 手术切除 术中肝动脉结扎、肝动脉栓塞 DDS应用 术中PEIT、MCT、PRFA等
非外科综合治疗 TAE、PEIT、MCT、PRF 免疫治疗、基因治疗、中医中药等
外科综合治疗的研究与应用
不同时期手术治疗整体疗效的提高 合并门静脉癌栓或胆管癌栓的治疗 合并门静脉高压症的治疗 二期切除 预防复发的措施 复发性HCC的再切除