2020年中国心衰指南解读

推荐加用醛固酮拮抗剂的理由
有降低心衰死亡率的证据 应用的适应证已扩大至所有伴症状的
（心功能NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好
调整ACEI和βB应用的时间
2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用 ACEI、β受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。
随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患 者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用
这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。
新指南推荐伊伐布雷定
适应证
1. 已应用β受体阻滞剂､ACEI/或ARB，以及醛 固酮拮抗剂，心率仍≥70 次/分的患者，可 降低因心衰住院的风险(IIa ，B)
推荐：可改善症状的药物
应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ级
1.利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率 的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促 和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴 显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (Ⅱa，B)
不推荐：可能有害的药物
1. 噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化 2. 大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰
2014主要修订内容
1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者
2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 3. 增加了急性心衰的内容 4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至
NYHAⅡ级心衰患者
主要修订内容
5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测 评估慢性心衰治疗效果
前言 2000
正文 44000
临床评估 4000
治疗 38000
随访管理 整体治疗
2000
慢性心衰治疗 15000
舒张性心衰治疗 2000
急性心衰治疗 7000
难治终末期心衰治疗 2000
心衰合并临床情况治疗 11000
右心衰竭治疗 1000
2014中国心衰指南
包括四大wenku.baidu.com题
心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的治疗 心力衰竭的综合治疗和随访管理
2020 中国心衰指南解读
危险因素同时存在
心血管事件风险倍增
Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风
40
险倍增。 42
10年发生心血管事件风险(%)
36
30
21
24
18 12
64
14 10 6
收缩压150-160
0
+
TC 240-262
HDL33-35 糖尿病
吸烟
ECGK-aLnnVeHl WB. AJH 2000;13:3S–10S
6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必
要性和重要性
提出了重要新理念和新方案
1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，
提出心衰标准治疗的金三角慨念
2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治
疗的新靶标 4.中药治疗心衰的研究得到重视
动脉粥样硬化 左室肥厚
危险因素 高血压 糖尿病
左室重构 RAAS激活 心室扩张
充血性 心力衰竭
终末期心脏 病死亡
心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程
慢性心衰阶段划分
疾病谱排序（>80%）—高血压、冠心病、扩心病、糖尿病……
心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生 发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶 段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。
局限性： 1.延长了治疗时间 2.推迟了可降低死亡率药物开始的时间
调整ACEI和βB应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和βB可以与利尿剂同时应用
主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定患者、住院 而可以给予密切观察
利尿剂和黄金搭档同时应用的理由
袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水 肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂 剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，
心衰发病率仍然很高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，
比其他的癌症预后更差。
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 2008
心血管疾病对这些国家人群生活质量和 经济均产生了巨大的影响
心血管疾病影响了全世界
心血管事件链的概念 成为慢性心衰防治的新理念
心肌梗死
推荐：可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ级
1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定
用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
心衰指南的变迁
2007年 2010年 2013年
2014年
中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 中国急性心力衰竭诊断治疗指南 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 中国心力衰竭诊断与治疗指南
2014中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字)
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已成为21世纪最重要的疾病
虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的 治疗策略
----也发生了根本性的变化
传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管
治疗心衰的关键就是 阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构
中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007
心衰的死亡率==恶性肿瘤的死亡率
推荐等级：Ⅰa，A
主要依据： EMPHASIS-HF
结
果：主要复合终点显著降低37%
全因死亡率降低24%
各个亚组结果与整个研究完全一致
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EMPHASIS-HF研究:临床意义
1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度
2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ 级扩大至Ⅱ级)
恶化。氨氯地平和非洛地平除外 3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂：
可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB：
3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。
新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大
应用范围：从NYH AⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。