放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

注意事项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；

（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；

（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；

（5）放射事件发生与处理情况；

（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；

（7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖

公章。

6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”

页做出具体说明。

单位名称

联系人

法定代表人

及电话

地址

放射诊疗

发证日期

许可证号

放射诊疗

许可项目

医疗机构执业年月日至

许可证登记号有效期

年月日

医疗机构执业

许可证校验日期

提交资料

□（1）《放射诊疗许可证》正、副本；

□（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

□（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；

□（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；

□（5）放射事件发生与处理情况；

□（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；

□（7）其它

申请单位法定代表人：（签字）申请单位：（公章）

年月日年月日

放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明

填写单位公章

填写日期：年月日卫生监督部

门意见

年月日

卫生行政部

门已意见年月日

放射工作人员清单

个人剂量监测情况职业健康检查情况放射知识培训情况

姓名

所从事的

所在科室最近一次进行个

职业健

最近一次

培

训性别最近一次职业健

放射诊疗项目监测结果康检查

培训时间

结

果

人剂量监测时间康检查时间

结果

填报单位：

填写日期：

(公章)

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放射诊疗设备清单

放射诊疗项目设备名称所在场所运行状况最近一次检测日期检测结果备注

填报单位：（公章）

填报日期：

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