消渴小便不利淋病脉证并治第十三

消渴小便不利淋病脉证并治第十三
1.简述栝蒌瞿麦丸的证、理、法、方、药。
栝蒌瞿麦丸主治上燥下寒水停的小便不利，其证候可见小便不利，苦渴，欲饮水，腰以下浮肿，腹中冷。其病机为肾阳不足，下焦虚寒，上焦燥热，气化失常，水饮内停。治法宜温阳利水，生津润燥。药物组成有栝蒌根、薯蓣、炮附子、茯苓、瞿麦。
2.肾气丸治疗消渴病之机理何在？所治消渴病的特征是什么？
上消和中消证，大多属热，惟下消寒热皆有。因肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阳虚和肾阴虚或肾阴阳两虚均可导致本病。肾气丸所主之消渴，属于肾阴阳两虚的下消证。因肾阳虚衰，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故见饮水一斗，小便一斗，治宜滋养肾阴，壮水之主以制阳光，温复肾阳，益火之源，以消阴翳，使肾能摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，则消渴自可缓解，故以肾气丸主治。肾气丸主治的下消病以渴喜热饮，小便清长而甜，腰酸膝软，脚肿，唇淡舌淡，苔少乏津，尺脉细弱等为其特征。
3.淋病的治疗禁忌是什么？为什么？
“淋家不可发汗，发汗则必便血”。因为淋病多由肾虚膀胱蓄热，阴液常不足，即使有恶寒发热的外感证候，也不可轻易发汗，如用辛温的发汗药，多劫伤营分，迫血妄行，引起尿血。《金匮玉函经二注》说：“淋者，膀胱与肾病热也，肾属于阴，阴血已不足，若更发汗，则动其营，营动则血泄矣。”
4.栝蒌瞿麦丸与猪苓汤证均有口渴，其机理有何不同？
两证都有口渴，但口渴的机理各不相同。栝蒌瞿麦丸证是由肾阳不足，不能气化水液，津不上承，上焦燥热而口渴，所以治宜温阳化气，生津止渴、方中以附子温阳，栝蒌根、山药生津止渴，茯苓、瞿麦渗利水气。猪苓汤证是因水热互结伤阴而出现口渴，治宜清热滋阴利水。方中以阿胶滋阴润燥，滑石渗湿清热利水，以二苓、泽泻利水。
5.《金匮》“消渴”一词有哪两种含义？试以原文说明之。
《金匮》“消渴”包含有“病”与“症”两种含义。消渴病，以多饮、多食、多尿、消瘦为特征。消渴病多为原发病，病程长，缠绵难愈，不易治疗。消渴症，是指口渴引饮的症状。一般仅见口渴引饮，或兼多尿，而无多食和身体消瘦，尿中无香甜味。消渴症是他病的伴发症，常见于热性病病程之中，大多属一时性病变，如治疗得当，则随他病而愈，不需特殊治疗。例如条文“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。该条文是以脉论消渴病的病理机制，文中的消渴，即指消渴病而

言。又如条文“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”其中消渴是指口渴饮水的症状。因为表邪未解，水热互结，膀胱气化失职，气不布津，形成了消渴——口渴饮水症状。
6.形成消渴的病因病机有哪些？
引起消渴的原因很多，主要与肺、胃、肾关系密切。1胃热气盛：由于饮食不节或嗜食肥甘厚味，致胃肠燥热。2肺热津伤：因心热移肺，灼伤津液，故烦渴引饮。3房劳过度，肾精虚衰，因肾精损伤，阴损及阳，肾阳虚不能蒸腾化气而统摄水液，下焦失约，小便失权。4饮酒过度，酒多湿热，湿热不除而成消渴。
7.白虎加人参汤证之“口干舌燥”与已椒苈黄丸证的“口舌干燥”有何不同？
白虎加人参汤证属肺胃热盛津气两伤之证，因肺胃热盛，津气两伤，津亏无以上承，气虚不能化津，故虽渴欲饮水，仍觉“口干舌燥”。已椒苈黄丸证则属“肠间有水气”之证，由于水饮结于肠间，气机受阻，津不上承，所以“口舌干燥”，同时，“腹满”突出。二者病机不同，故治法亦异。
8.试述《消渴小便不利淋病》篇中，治疗小便不利方证异同？
治小便不利方六首，计有五苓散、猪苓汤、栝蒌瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散及茯苓戎盐汤。五苓散有化气行水利小便之功，以治气不化津、膀胱气化不利的小便不利为宜。症见小便不利，微热消渴，或渴欲饮水，水入则吐等。猪苓汤具有滋阴清热利水之功，适用于水热互结伤阴的小便不利。表现为小便不利，脉浮发热，渴欲饮水等症。栝蒌瞿麦丸有温阳利水、生津润燥的功效，适治下寒上燥水停之小便不利者。其症见小便不利，苦渴，腹中冷或浮肿。蒲灰散凉血化瘀、清热利湿，适治湿热瘀结、膀胱气化不行之小便不利。症小便不利或短赤，或尿血，尿道疼痛，小腹急痛等症状。滑石白鱼散可止血化瘀，清热利湿，适用于肾与膀胱有热之小便不利者。症见小便不利兼少腹胀满，或有尿血等症。茯苓戎盐汤健脾益肾、清热利湿之功效，适用于中焦脾虚湿盛，下焦肾虚有热的小便不利。
9.肾气丸既治虚劳腰痛之小便不利，又治男子消渴之小便反多，其理何在？
肾主水，司气化，为胃之关，气化正常，则开合有度，小便排泄正常。虚劳腰疼是肾阴阳两虚症，因肾气虚弱，膀胱气化不利，失其“开”之职，故小便不利。男子消渴症，因肾阴阳两虚，肾气虚弱，不得化气摄水，失其“合”之职，故小便反多。小便不利与小便反多，症状虽不同，然二者病机相同，为肾阴阳两虚，肾虚气化失司，开合异常所致，故均可用具有补肾益阴助阳的肾气丸治疗。
10.为什么说栝蒌瞿麦丸为

肾气丸之变方？
肾气丸主治肾阴阳两虚而致的虚劳腰痛、微饮短气、男子消渴小便反多等证。本方具有补肾益阴助阳的作用，可使肾脏恢复蒸腾津液，化气行水，摄水，之功能。方中干地黄、山药、山茱萸补肾阴，茯苓、健脾利水，泽泻利水泻肾浊，丹皮凉血活血，桂枝通阳化气，附子温肾助阳。栝蒌瞿麦丸则主治“小便不利者，有水气，其人苦渴”之证。诸症的产生主要责之于肾，肾气不化，则小便不利，水气内停；肾阳虚弱不能蒸腾津液上润，于是其人苦渴：下寒上燥是本证的特点。施用栝蒌瞿麦丸是因为：栝蒌、山药生津润燥，瞿麦、茯苓渗泄行水；炮附子温肾阳以化气，使津液上蒸，水气下行，为方中之主药。本方有润燥、化气、利水之功效，其根本在于恢复肾主水而司气化的功能。由此可见，本方与肾气丸的功效有相似之处故有肾气丸变制之称。
11.五苓散与白虎加人参汤均可治“渴欲饮水”，二者应如何鉴别？
从原文“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”可知，五苓散所治的渴欲饮水关键在于膀胱气化不利，下焦蓄水，并无津亏，所以一方面因津不上布而“渴欲饮水”，另一方面则因下焦蓄水较重，上干于胃，使胃失和降，以致拒纳饮入之水，遂形成“渴欲饮水”反“水入则吐”的现象。故五苓散化气行水利小便。白虎加人参汤主治“渴欲饮水，口干舌燥者”，由肺胃热盛，津气两伤所致。热盛伤津，津亏无以上承，热盛亦耗气，气虚又不能化津。虽渴欲饮水，仍不能止其燥，尚觉“口干舌燥”，故用白虎加人参汤清热止渴，益气生津。二证一为蓄水，一是津亏，一属寒水互结，一系热伤津气，病机不同，故治亦不同。
12.试述猪苓汤与五苓散二方证的异同？
①五苓散与猪苓汤证都有小便不利，发热脉浮，渴欲饮水之症。但五苓散证小便清淡，舌质淡苔薄白，而猪苓汤小便短赤，甚则灼热疼痛，舌红少苔，脉细数。②五苓散与猪苓汤病机共同之处为水饮内停。然五苓散为寒水互结，水蓄膀胱，而猪苓汤为水热互结，郁热伤阴。③五苓散治法为化气利水，而猪苓汤为滋阴利水，两方利水相同，温阳、滋阴则异。④五苓散与猪苓汤用药均有茯苓、猪苓、泽泻，然前者又用白术、桂枝以化气行水，后者又用阿胶、滑石滋阴清热。