浅析仲景对小便不利的论治

浅析仲景对小便不利的论治姓名：胡超越学号：201135750111 班级：11级中医一班

摘要：仲景对小便不利证治非常重视，在伤寒杂病论中的原文涉及小便不利的多达

40多处，如伤寒论第71条太阳蓄水证、第174条的风湿在表的防己黄芪汤证等；仲景在论治过程中由爱用一些药对组合如苓桂剂，苓芍剂等；本文只是对其条文进行简单的归纳总结，对其所用方剂的简单分析，如有不足之处，望加修改指正。

关键词：

1病症及病机：

1.1邪气在表

&1.1.1太阳蓄水症（膀胱气化不利）：风湿寒邪侵犯人体机表，最易影响肺气，使肺气不能正常宣发肃降，气机受阻，使通调水道功能失常，不能下输与膀胱而导致小便不利。如伤寒论第71条，“太阳病，发汗后大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这段主要是讲外邪入里影响膀胱的气化，使气化不利，水道失调，使水液蓄积于体内，而导致小便不利。

&1.1.2外寒里饮症：如伤寒论第40条，“伤寒表不解，心下有水气，…...或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”这段主要讲的是水寒滞气，气机不利，故而小便不利。

&1.1.3风湿在表兼表阳不足：（见1.2阳气不足）

1.2阳气不足

&1.2.1风湿在表阳虚：如金匮痉湿暍证治第二24条，“风湿相搏，骨节疼痛，……小便不利，恶风不欲去衣，或身微重者，甘草附子汤主之。”这段是说风湿相搏，使表里阳气不得宣发而导致膀胱气化不利，导致的小便不利。

&1.2.2卫阳不足：如伤寒论第20条太阳病，“发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条是发汗太过，阳气受损，阳不摄阴，使阴液大伤，导致阴阳两虚之症。阴津亏虚膀胱津少，而小便不利。

&1.2.3脾阳不足：如金匮痉湿暍脉证第二14条，“.......小便不利，大便反快，但当利其小便。”此条是由于脾阳不足，内湿滋生，趋于大肠则大便反快，湿邪阻滞气机则小便不利。

&1.2.4肾阳不足：如伤寒论第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此条是由于肾阳不足，水液气化不利，停蓄于内，导致膀胱气化不利，而小便不利。再如金匮消渴小便不利淋病脉证并治第十三第10条，“小便不利，有水气，其人苦渴，瓜蒌翟麦丸主之。”此时肾阳不足，不能蒸化津液，水滞不行，故小便不利。

1.3水气病

&1.3.1水饮内停太阳经气不利：如伤寒论第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条是水液内停，在内影响气机升降，在外阻遏太阳经气。使机体气化不利，水饮内停，凝结心下，而至小便不利。

&1.3.2皮水：金匮水气病脉证并治第十四第5条“如里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”是由于肺失通调，脾失健运，水液不能循常道输布，故出现一身面目肿甚，小便不利等症。

1.4里热炽盛

&1.4.1水热互结伤阴：如伤寒论第223条，“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”此乃阳明热证误用下法后，邪热未除，且阴津受伤，水气不利的证治，其病机是水热互结而至的小便不利。

&1.4.2热盛伤津症：如伤寒论第168、169、170、222条虽未提及小便不利，但根据伤寒论59条“.......小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”可知当亡失津液时亦可出现小便不利，而168、169等条中是阳明热盛亡津液的证治表现。其病机应该是邪热炽盛，津气两伤使津液不足，导致小便不利。

&1.4.3阳明府实证：如伤寒论第252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，......宜大承气汤。”此条于上条病机类似都是热盛伤津，而小便应当不利。

1.5湿热

&1.5.1湿热夹淤，脾肾亏虚：如金匮消渴小便不利淋病脉证并治第十三第11条“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤主之。”是由于湿热淤结，膀胱气化不利或中焦脾虚湿盛、下焦肾虚有热所至的小便不利。

&1.5.2湿热发黄：如金匮黄疸脉证并治第十五第18、19条“黄疸病，茵陈五苓散主之”“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此条乃是湿热内蕴，气化不利水液不得下行，而小便不利。

1.6寒湿

&1.6.1寒湿发黄：如金匮黄疸病脉证并治第十五第3条“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”由于湿浊下流膀胱，影响下焦气化功能，故小便难。

&1.6.2湿滞气利：如金匮呕吐下利病脉证治第十七第31条“下利气者，当利其小便。”由于脾阳不足寒湿内生，阻滞气机，蕴于肠道，故见下利；湿阻气机，气机失常，则小便不利。

2治则及方治：

2.1邪气在表

&2.1.1太阳蓄水症：通阳化气利水，兼以解表使气机得利则愈。方用五苓散。

&2.1.2外寒里饮症：治宜温化水饮，辛温解表使水寒去，气机得利则小便即愈。方用小青龙汤。

2.2阳气不足

&2.2.1太阳表湿阳虚症：治宜蒸腾阳气，和缓散湿使其微微汗出则愈。方用甘草附子汤。&2.2.2卫阳不足：其主要矛盾在于卫阳不足，腠理不固，津液外泄，治宜扶阳解表，使阳复汗止则阴液始复，小便自利。方用桂枝加附子汤。

&2.2.3脾阳不足：治宜温阳健脾利水，使脾健则湿邪自去，小便自利则大便不快。方用茯苓桂枝白术甘草汤。

&2.2.4肾阳不足：治宜温补肾阳，化气行水。使肾阳得复，气机得行，则小便自利。方用

真武汤或瓜蒌翟麦丸。

2.3水气病

&2.3.1水饮内停太阳经气不利：治宜健脾益阴，利水通阳。方用桂枝去桂加茯苓白术汤。&2.3.2皮水：治宜健脾宣肺，通调水道利水。使使脾气的得健，肺气得宣，水道得通则愈。方用越婢加术汤。

2.4里热炽盛

&2.4.1水热互结伤阴：不在发汗，而应利其小便，使水热自小便下泄则愈，即清热利水滋阴。方用猪苓汤。

&2.4.2热盛伤津症：治宜清邪热、益津气，使津气足则愈。方用白虎加人参汤。

&2.4.3阳明府实证：治宜急下存阴，以挽津液。方用大承气汤。

2.5湿热

&2.5.1湿热夹淤，脾肾亏虚：治宜活血化瘀、泄热利湿方用蒲灰散；或益肾清热、健脾利湿方用滑石白鱼散、茯苓戎盐汤。

&2.5.2湿热发黄：治宜清利湿热。方用大黄硝石汤、茵陈五苓散。

2.6寒湿

&2.6.1寒湿发黄：治宜温寒化湿。方用茵陈理中汤、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等。

&2.6.2湿滞气利：治宜健脾利其小便，使湿邪自小便排出则小便的利，大便的解。方用五苓散及甘草附子汤之类。

3小结：

&伤寒杂病论中讨论小便不利的条文很多，对我们临床上治疗小便不利有很多的帮助之处，但其散见于全书之中不便我们查找，本文简单浅略的对其进行归纳总结，以方便后来的学习与探讨。仲景对小便不利的阐述即可是一个病症，也可是一个症状，也可以是某个疾病的病因。其中有虚实、寒热......之分，如虚者可以是津液亏虚膀胱津亏，也可是肾阳不足气化失司；实者可是实热内结影响膀胱气机、也可是湿热蕴结膀胱导致等等。在治疗方面可以清利湿热、滋阴健脾、急下存阴、通利水道等等。

总之，小便不利的治疗还需我们临床上辩证后进行治疗，正如仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。