《伤寒论》“小便不利”与“小便难”病机辨析

《伤寒论》“小便不利”与“小便难”病机辨析

《伤寒论》用于描述小便异常的词语很多，包括“小便不利”、“小便难”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便数少”等，其中“小便不利”和“小便难”使用最多，分别涉及24个和7个条文。历代伤寒论研究者大多对这些词语不作区分，全部解释为小便不利。然而，张仲景作《伤寒论》用词简洁严谨，“小便不利”、“小便难”在全文中交替出现，绝非某种巧合或传抄错误，而是张仲景据此表示小便异常中的某种区别，本文试从病机对此问题进行探析。

1 小便不利病机探究

1. 1 水气阻滞三焦，气化不利

《素问·灵兰秘典论》云: “三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是人体六腑之一，具有通行水液、主持诸气的生理功能。若水湿之气阻滞三焦通路，三焦通降不利，则身体多余水液不能顺利排入膀胱，流溢在机体各处。《灵枢·邪气藏府病形》谓: “三焦病者……不得小便，窘急”，就会出现小便不利的现象。

对此张仲景皆使用“茯苓”1味，或原方中有茯苓(28条、71条、107条、156条、223条、316条) ，或在兼有“小便不利”时酌加茯苓(40条、96条、318条) 。有关茯苓功效，《神农本草经》谓: “主胸胁逆气……心下结痛……咳逆，口焦舌

干，利小便。”《名医别录》谓“开胸腑，调脏气，伐肾邪”。可见茯苓具有调节全身气机、通利小便的作用。《药品化义》更是详细叙述: “治停蓄邪水……通调水道，以输膀胱，故小便多而能止，涩而能利。”茯苓甘淡平和，能去除恶水、推动水液运行、通利三焦。朱丹溪在《本草衍义补遗》中说: “茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要药也，若阴虚者，恐未为宜。”对于运用茯苓治疗三焦气机不畅的小便不利作了颇为恰当的解释。

1. 2 湿热互结

《金匮要略·黄疸》云: “黄家所得，从湿得之。”236条: “瘀热在里，身必发黄”，对黄疸的病机做了详细的叙述。黄疸的形成在于热不得越，湿不得泄，热邪瘀滞在里，与湿邪相搏，热欲外越，却因湿邪羁糜不得越，故不得汗出; 湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。嗜食肥甘厚味者，本湿邪内盛，一遇外感，邪气尚在表，而误用下法、火攻(134条、200条、206条) ，表邪内陷化热与中焦湿邪相结，湿热互结而致小便不利。此外亦有伤寒过经再传，邪入阳明，本当化燥成实，然而由于素体湿盛，阳明热与太阴湿相结，或结在中焦之上(199条) ，或结在下(125条、126条、260条) ，气机通降不利，膀胱开阖失常，则小便不利。1. 3 风湿相搏于体表关节

《伤寒论》第174、175条皆为风湿病所设，其中桂枝附子

汤证和甘草附子汤证有小便不利的现象，去桂加术汤证则没有，三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设，去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设，甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。风湿相搏，停留于不同组织则有不同表现。风性开泄，湿性趋下，风湿相搏则风邪不能外散，湿邪不能下泄，若郁遏在体表皮部或肌部，影响卫气循行，卫气不行推动无力，且皮部和肌部结构疏松，水湿停聚不行且大量堆积，不能下归膀胱，导致小便不利; 若风湿郁遏在肌肉，肌肉紧致，稍有水液则饱满外溢到肌部，通过肌部卫气循行回流至膀胱; 关节腔内多有空隙，风湿郁遏关节，水液停留关节腔中、流连不去，亦会造成小便不利。

张仲景治疗此类小便不利现象，则用一味“桂枝”，桂枝为解肌之药，能宣散肌部风邪，风邪一去则湿邪无所依附，循经脉下归膀胱。而风湿郁遏在关节，桂枝难以深入，单用桂枝解肌散风力有不逮，此时再用白术健运脾气，恢复其散精功能，从而协助转输水液，排出关节湿邪，双管齐下，事半功倍。

1. 4 小肠泌别清浊功能异常

六腑中小肠上接于胃、下连大肠，具有受盛化物、泌别清浊的功能，能对食物中水液和精微进一步吸收，并将多余水液排入膀胱。《灵枢·经脉》谓小肠“主液所生病”，若小肠功能异常，气化不利，不能泌别清浊，水液不能下归膀胱而趋向大

肠，则出现大便溏、小便不利的现象。第191条: 阳明病寒结固瘕，小肠气化失司，出现小便不利，张仲景对于此条病机以“以胃中冷，水谷不别故也”概言之。六腑中惟有小肠能泌别水气谷气，《灵枢·本输》谓: “大肠、小肠皆属于胃。”故此句当理解为小肠虚冷，气化不利，不能泌别水谷。第306条小肠虚寒，寒主收引，血脉收缩，肠道得不到濡养腐败坏死，水液不别，直趋大肠而“小便不利，下利不止”。若阳明燥屎阻碍小肠气化，则出现“小便不利，大便乍难乍易……喘冒不能卧”(第242条) 。

1. 5 其他

除以上4点外，尚有第59条误治后亡津液而小便不利，此虽亡津液然张仲景言“勿治之，得小便利，必自愈”。又言“阴阳自和者，必自愈”(58条) 。阴阳自和，未伤及根本，津液虽亡，仍为气机受损，故能自愈。另有伤寒误治而转属少阳，少阳气机上逆而致小便不利(147条)。

第6条温病误用下法，出现“小便不利，直视，失溲”。日本考据家森立之认为: “若被下者，微则小便不利，剧则直视失溲，乃与后文被火同例。其证小便不利，则真气未脱，犹可治，至直视失溲则阴阳共脱，不可治也。”温病误用下法之后，根据对人体气机调节伤害程度的不同，会出现小便不利或者小便失约的情况。受伤害较轻，被下之气仍有恢复常态的能力，体内气机向上运动，出现小便不利现象。2 小便难病机

探究

2. 1 发汗、壮热导致阴液耗竭

小便是机体多余水液经由膀胱排出体外的一种方式，若身体津液大量丢失且亏耗严重，则无多余水液化生尿液，出现小便难的现象。第111条太阳中风病因为误用火法发汗，火攻之热与中风表热相合，热迫津液，血流散于脉内，气逸失于脉外而大量汗出，阴液大量丢失，出现小便困难的现象，张仲景以“阴虚则小便难”简明扼要地阐明病机。此条虽与200条一样误用火攻，然而此处用火攻意在发汗，热量较彼处更盛，不但迫邪内陷且灼伤阴液。吴鞠通在《温病条辨》中指出: “热结则液干。”因而，第200条出现湿热内结而小便不利，此处阴液干涸而小便难，小便难等现象都是由于津液丧失太多、组织枯燥才出现的。

若阳明中风，风邪轻扬开泄，腠理开阖失司，大量汗出耗散津液; 热邪燔灼向上，易耗气伤津。两邪相互作用，内有火热煎熬，外则腠理不固，阴液枯竭而“鼻干不得汗……小便难”( 第231条) 。第284条病在少阴，本就阴液亏耗，勉强发汗雪上加霜，阴液更加亏耗而小便难。

2. 2 胃气衰败不能腐熟水谷、化生津液

脾胃居于中焦，共为后天之本，胃主受纳腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃气; 脾与胃相表里，《素问·太阴阳明论》谓“为胃行其津液”。胃在正常的生理活动中占有极重要的地