骨水泥植入综合症培训课件

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2、选择合适的麻醉方式
目前仍没有统一认可的麻醉方式，但患者基础疾病复杂， 选择联合麻醉仍然是比较合理的选择。我院目前对近两 年500多例大于70岁的患者运用神经刺激器下腰丛神经 阻滞复合食管引流型喉罩全身麻醉的经验证实效果确切， 更容易控制及维持循环稳定。腰丛效果的确切能明显减 少全麻药的用量及维持良好的术后镇痛。
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还有研究证实：
普通病人在行全膝或全髋置换术时发生栓塞 现象，但并不表现出严重的全身或右心血流动 力学方面的改变，插入骨水泥假体也并不影响 血流动力学的稳定。
这就说明栓塞的发生与患者术前的心肺合并 疾病有着重大的关系。
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二、临床表现
因此加强术前评估和术前准备是提高心
肺功能的应激能力的重要环节，有利于术
3/11/2中02安1 全。 骨水泥植入综合症
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预防
2、预防BICS重点应着眼于手术技术
如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原 激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。低温骨水泥的应 用，可降低热效应和气栓的形成。术前应用H1、H2拮抗 剂能降低心血管并发症的发生率。
骨水泥植入综合征
Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS)
是一种少见但非常严重的骨科手术并发症，常发生于 髋或膝关节置换手术时骨水泥假体植入过程中。
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BCIS的临床特征有：
血压下降
脉搏氧饱和度下降
心律失常
心跳骤停等
死亡率达 0.6－1%
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一、发生机制
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BCIS的发生机制有:
骨水泥中特定成分（甲基异丁烯酸酯）对心肌的 毒性作用、直接抑制心肌作用
组胺释放引起外周血管广泛扩张 脂肪、空气和骨髓颗粒栓塞 术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放
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除外特殊原因，全髋手术后持续几天的缺氧，可 能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。
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5、Байду номын сангаас跳骤停与死亡率
骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道， 而国外报道的死亡率大约为0.6～1％，有的 高达11.5％(6/52)。
Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳
骤停，其产生可能与骨水泥聚合产热，引起
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1、对心肌的毒性作用、直接抑制心肌
可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现 心输出量下降或心律失常。
有 实 验 发 现 ， 应 用 骨 水 泥 组 术 后 心 肌 酶 AST 、 CK-MB数据是升高的。
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2、组胺释放引起外周血管广泛扩张：
Tryba等人通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度 发现，所有植入骨水泥的病人血清组胺浓度有明显 增加，同时伴有收缩压下降。
在>65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低血容量和 心脏疾病的患者。
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2、心律失常
骨水泥植入后可出现心动过缓、心动过速、 早搏，甚至恶性心律失常，其中以心动过 缓发生率最高。
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3、弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形成
骨水泥与假体植入后病人表现出肺微 栓的症状，动脉血氧分压降低和呼末 二氧化碳降低，低氧血症可持续到术 后。
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Javad Parvizi 等对13个在进行骨水泥 髋关节成型手术中死亡的病人尸检发现， 11个可见肺部骨髓微栓塞（图1）
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4、低氧血症
在骨水泥植入之后可立即出现低氧血症，可持续 至术后5天。
发生缺氧必须首先肯定是否有特殊原因，如下坠 肺的肺不张、换气不足、或液体过量。
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1、低血压、休克
最为常见，在早期的临床观察中，骨水泥植入后病人 发生低血压的几率为1/3。一过性的血压下降特点下降 早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显 以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复。
部分病人需使用血管活性药物才能恢复，少数病人可出 现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。
血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高被证实后， 过敏反应机制在骨水泥植入综合征中的重要作用已 经被重新认识与关注。
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Tryba等认为，术前合并心血管疾病和低 血容量的老年人即使中等程度的组胺释放 都将引起严重的、有时甚至是致命的心血 管并发症，其发生可能是多项因素（如低 血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞 和组胺释放等）联合作用有关。
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3、术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放
髓腔内操作如扩髓腔和假体植入形成的巨大压力， 以及扩髓腔后形成的大量扩张的毛细血管创面，均 可导致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速进入血循 环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气 栓。
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热血损害(thermal blood damage)致静脉
气栓形成有关。
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三、防治措施
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预防
1、充分的术前准备
需要全髋置换、人工股骨头置换或其他 关节置换的病人多为老年病人，且多合并 心血管疾病、糖尿病以及肺脏损害，心肺 功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力 学紊乱。
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麻醉管理
1、加强监测
常规的监测有：血压、氧饱和度、心电图等是必 不可少的。
使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心房的 栓子。
还有人强调在高龄病人中常规使用有创血流动力 学检测及漂浮导管，对反映骨水泥对机体影响的严 重程度有重要意义。
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4、促进血小板聚合，激活凝血系统
部分研究发现，骨水泥单体可促使血小板聚合。 而Dahl等人发现，骨水泥单体大量入血可激活凝血 系统，使肺毛细血管床凝血酶（thrombin）产生的 可能。骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱 发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。凝血系统激活 后，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血 管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉 氧分压降低。