骨水泥植入综合征

骨水泥植入综合征

（Bone Cement implantation syndrome,BCIS）

麻醉科龙浩

BCIS是骨水泥髋关节置换术（Cemented hip arthroplasty）病人术中死亡和术后低氧血症、认知功能障碍（Confusion）的重要原因。目前人们对BCIS的认识还较少。

定义（definision）尚无标准的定义。

BCIS的特征：

①低氧血症（hypoxia）

②低血压（hypotension）

③心律失常（cardiac arrhythmias ）

④PVR↑( incrensed pulmonary vascular resistence)

⑤心跳骤停（Cardiac arrest）

BCIS常与髋关节成形术有关，往往发生在以下手术步骤期间：

①股骨骨髓腔扩钻孔期（femoral reaming）

②髋臼和股骨髓腔内水泥植入期

③股骨假体植入期

④假人工股骨头关节复位时

提议的定义（proposed definifion of bone cement implantation syndrome ）

骨水泥手术病人在水泥植入、假体插入、关节复位、偶而在松止血带时发生低氧血症或/和低血压，或/和没有预期到的神志消失。

提议的BCIS严重程度分级

Grade 1：modrate hypoxia （SpO2＜94%）or hypotension [fall in systolic

bood pressure (SBP)＞20%].

Grade 2：Severe hypoxia （SpO2＜88%）or hypotensim（fall in SBP ＞40% ）o r unespected loss of consciousness.

Grade 3：Cardiovascalar collapse requiring CPR.

发生率目前也尚无确切的发病率和死亡率数据

48例全髋置换术（toll hip Replacement ,THR）

28例发生BCIS（BP↓，SpO2↓）

长干股骨假体的使用似乎与更高的BCIS发生率有关。

长干股骨假体应用的指证：

①转移性骨癌

②髋关节第二次翻修（revision）

55例使用长干股骨假体骨水泥髋关节置换术病人，38%病人发生与水泥有关的低血压，25%病人发生低氧血症。

心跳骤停发生率The true iucidence of cardiac arrest secondry to BCIS is unknown 1969—1997年收治29430例患者38488例骨水泥THR，23例猝死，死亡率0.078%，而同期12551例患者15411例非骨水泥型人工髋关节置换术，术中无1例死亡。推测骨水泥的作用是导致死亡的重要原因。使用骨水泥的病人术中有较高的死亡率，死亡原因与骨水泥引起的心肺问题有关，而非骨水泥关节成形术病人，术中无1例死亡。死亡大部分发生在骨

水泥粘固期（Cementation）。

BCIS常发生在髋关节置换术病人，也可见于膝关节置换（knee arthroplasty）和椎体成形术（vertebroplasty）病人。

临床特点

BCIS轻重程度不同，大部分病人在围骨水泥期经历了轻微的低血压和低氧血症，少部分病人发生了暴发性BCIS：严重低血压，心律失常或心跳骤停。

心血管的改变是多样的：

MAP↓SV ↓，CO ↓PVR↑，PAP ↑REF（右室射血分数）↓SVR ↓or ↑PVR↑→REF↓→右心室扩张→室间隔突入左心室→LV充盈↓→CO↓

股骨髓腔内容物可以通过卵园孔（Patent foramen ovale）、房缺或短暂通过肺循环后进入体循环→脑→术后谵妄（delirium）或术中神志消失。

1、骨水泥单体的毒性作用：是最早被考虑的一个机制

PMMA是在术中临时调制即由液态单体（LMMA）在聚合酶粉剂催化下聚合而成，聚合反应过程分为粥状期、粘丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期。

LMMA可渗透入血，高浓度的LMMA具有心肌抑制的毒副作用，可破坏血中粒细胞，单核细胞和内皮细胞，使之释放出大量蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解。LMMA还可扩张血管，血压↓。

2、骨髓腔内高压所致的肺栓塞

目前被认为是最主要的一个机制。

栓塞的依据：

①经食道超声心动图（Transoesophygeal echocardiography, TEE）

髋关节手术期间心脏内有栓子出现，栓子大小不一（＞10mm，5-10mm，＜75μm）。

有人报道48例骨水泥手术病人，47例被证明心脏内有栓子，作者描述多个栓子象”Snow flurry—雪花闪现“。

TEE证明：与非骨水泥髋关节成形术比较，骨水泥关节成形术病人的栓子量更多。

7个接受骨水泥THR病人，从骨髓腔扩钻孔开始直至手术结束，TEE上显示“Snow flurry”间断性出现（说明一直有栓子间断性进入血循环），且在以下手术步骤时栓子明显：股骨、髋臼扩钻孔、股骨假体插入和关节复位时。在这些病人，虽然心脏内有栓子，其循环改变均较轻微。

②尸体解剖找到肺血管内栓子

在骨水泥和非骨水泥手术狗肺微血管内找到脂肪和骨髓内容物，骨水泥组栓子的数量是非骨水泥组的10倍多。

骨水泥关节成形术术中死亡病人的尸检发现：其肺内有脂肪、骨髓内容物、骨屑和骨水泥颗粒存在。

股骨假体插入期间心跳骤停病人，尸检发现其大脑内、肾和心肌内均有脂肪。

栓子来源：

骨水泥植入、假体插入均可引起骨髓腔内压力↑→栓子进入血循环。

骨水泥注入骨髓腔后在凝固过程中产生大量热量，并在骨内壁和假体之间膨胀，使空气、骨髓内容物被压入血循环。在骨水泥混合后6min，其温度可达96℃，特别是假体插入骨髓