护理风险案例分析

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案例7分析
• 三查七对执行不到位 • 其次病人及工作环境的管理有待改进。
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案例8
• 27床钱某某，定于3月28日上午行斜疝修补术， 44床费某某定于28日下午行斜疝修补手术。10： 40分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”， 分管44床的责任护士以为手术提前，即让另一 护士予术前用药。因术前常规测
• 护士分别为3号（需做交叉配血）、4号 （做血常规）床病人采集血标本，采血 后，贴错标签，检验人员查对时发 现……
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案例10分析
• 本案例属违反操作常规。临床输血规范 规定：医护人员持输血申请单和贴好标 签的试管，当面核对患者姓名、性别、 年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型 和诊断，采集血样。即应单人单管，不 可与其它标本同时采集。而本案例却在 采血后再贴标签，（即使试管塞颜色不 同）造成标本混淆。
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案例2分析
• 带教老师责任心不够强，对本该自己完 成的工作转交给不知情的实习生完成
• 作为口服药未建立服药记录本 • 实习生对药物作用不了解，未看说明书
或向老师问清楚，想当然机械执行老师 的口头命令。
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案例3
患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服， 药房误发为尼美舒利（解热镇痛药，两 药的外包装相似），领药后带教老师让 实习生发给病人后，保姆提出疑问才核 查发现错误……
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案例3分析
• 药房发药时未查对清楚，发错药 • 去药房借药人有时为勤工或实习生 • 带教老师未发药前查对清楚，而又交给
实习生发药 • 实习生对病情、药物作用不了解。
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案例4
• 患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱静 滴化疗药前肌注胃复安10mg，主班见医 嘱后即通知肌注胃复安，而未及时用化 疗药，直到主管医生询问用药情况时， 才去药房领用化疗药……
• 未及时采取针对性措施，导致压疮的发 生。
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案例12
• 某呼吸道疾病患者，予住院吸氧治疗。 因加床用氧气筒。后夜班护士未及时调 换空氧气筒（日班已在旁边备氧气筒）， 至早晨护士长上班巡视才发现氧气筒指 针已降至0MPa……
• 另有1例加床病人吸瓶装氧气，护士未完 全打开总开关，早晨交接班时才发现氧 气筒压力不足0.5MPa……
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案例1分析
• 药房查对不正确，导致发错药 • 医护、护患勾通缺乏 • 护士用药前对病人病情不了解 • 用药前查对不规范，导致用药错误
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案例2
• 主班带教老师让实习生去发新生化胶囊 (为产后活血化瘀 ，利于子宫淤血排除， 促进子宫的恢复的药物 )，未交代清楚。 实习生听成新生儿，遂告知家属为新生 儿服用，后家属阅读说明书发现错 发……
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案例12分析
• 护士责任心不强 • 护士对吸氧过程中的注意事项、风险等
不重视 • 未按规范巡视和操作，或巡视内容不全
面，流于形式
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案例13
• 患者女性，80岁，原有糖尿病病史。因发热待 查住院，入院后静脉输液至前夜班。患者呼叫 铃响，值班护士叫实习护士前去查看，护生汇 报滴速过慢，并无明显红肿。护士嘱其挂高输 液袋，以加快滴速，自己并未查看病人。2h后 输液结束，护士拔针时发现输液的手部高度肿 胀，遂嘱家属用热毛巾敷。热敷后家属发现患 者手背部出现数个小水泡。护士认为热敷烫伤 所致，未予处理。至次日晨水疱扩大，波及整 个手背。家属向护士长投诉值班护士不负责任， 增加病人痛苦……
护理风险 事件个案讨论
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出错是人的本性
• 人非圣贤，孰能无过 • 医院－－高危行业 • 风险无时不在，无处 不在 • 保持清醒头脑，警惕 风险隐患
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案例1
• 患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿 托 品 针 0.5mg 肌 注 ， 药 房 人 员 发 成 安 乃 近 针 0.5×1支，注射药袋上注明安乃近0.5肌注，护 士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解， 询问医生时发现错用药……
BP160/110mmHg，通知医生，医生查看病人时 发现应为27床。44床予口服降压药治疗，手术 推迟至次日……
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案例8分析
• 本案例中科室、护护、医护之间沟通缺 乏；责任护士凭感觉、想当然，有疑问 未核查；未确认接受的信息准确无误， 即错误执行医嘱，导致险些发生手术患 者错误。手术突然提前导致病人血压升 高；提前用药，增加了病人痛苦。
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案例4分析
• 护士责任心不强
• 主班护士对医嘱理解不正确
• 特殊医嘱的处理流程不正确 • 责任护士只见医嘱不见“病人”，对病
人问题不了解，未根据病人实际情况准 确执行医嘱。
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案例5
护士化皮试液时误将10％氯化钾当溶媒， 致使连续3名患者皮试结果均表现为红肿 明显。核查后发现用错溶媒……
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案例11
• 患者83岁，因股骨粗隆间骨折于6月 9日收住入院，行骨牵引治疗，6月 13日在手术时行麻醉时发现2期压 疮……
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案例11分析
• 病人入院时护士责任心及风险意识淡薄， 未予压疮高危因素评分
• 入院后对病人的护理问题缺乏认识和重 视不够，从而对此类病人病情观察、床 边交接不到位
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案例9
• 患者徐某某，妇科肿瘤术后，上午由ICU 转入，当时带腹腔引流管1根（转运途中 夹管），转入后引流管一直未开放，直 至16：30分，床边交班发现……
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案例9分析
• 本案例中护士责任心不强；转科过程中 交接不到位；责任护士对病人转入时的 病情评估观察不全面、巡视不规范。
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案例10
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案例5分析
• 科室平时对备用药物的管理不到位（高 浓度电解质溶液是否有明显标识，且要 求单柜存放）
• 注射室不应贮存浓氯化钾针 • 护士责任心不够，查对不认真
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案例6
• 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予 头孢替安静滴。主班让一名低年资护士 (未取得注册证书)自行转抄医嘱后执行。 执行护士未等皮试结果即在临时医嘱单 上记录皮试阴性。结果未做皮试即给患 者用头孢替安。第二天手术时手术室护 士在术前接诊询问时发现皮试未做……
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案例6分析
• 违规操作
• 主班护士让无执业资格护士自行装抄并 执行医嘱
• 主班护士未严格执行操作规程（提前记 录皮试结果）
• 执行治疗的护士（缺带教）未作皮试(用 药前未问过敏史、皮试情况)即用药
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案例7
• 患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为 头孢噻扝1.0、1.5。护士在输液时叫苏某 名字，苏某某家长以为是自己孩子，护 士予输液后，苏某家长来询问输液进展， 才发现已输错……