超声在标准经皮肾镜碎石清石术中的应用_附246例报告_

·临床研究·超声在标准经皮肾镜碎石清石术中的
应用（附246例报告）
谢爱青郭素银高志成
【摘要】目的探讨超声在标准经皮肾镜碎石清石术中的应用价值，总结超声引导经皮肾镜碎石清石术的技术要点。

方法系统回顾我院采用超声引导标准经皮肾镜碎石清石术治疗246例肾脏、上段输尿管结石患者的临床资料。

结果本组246例均成功穿刺建立经皮肾通道。

一期碎石清石术235例，二期碎石清石术11例。

结石清除率88．6%（218/246），平均手术时间78min，平均住院时间13．6d，无严重并发症发生。

术中发生导丝脱出7例，工作鞘脱出8例，冲洗液外渗2例，均在B超引导下采取适当处理方法顺利完成手术。

结论超声引导标准经皮肾镜碎石清石术治疗肾脏、上段输尿管结石安全有效。

超声在穿刺定位、引导监测、疗效观察、帮助解决术中困难、防止并发症等方面有重要价值。

【关键词】超声检查；肾结石；经皮肾镜；碎石术
Application of ultrasound-guided technology in precutaneous nephroscope lithotrity（with report of246cases）XIE Ai-qing，GUO Su-yin，GAO Zhi-cheng．Department of ultrasound，Fourth People’s Hospital of Xinxiang City，Xinxiang 453000，China
【Abstract】Objective To investigate the value of ultrasound technology in precutaneous nephroscope lithotrity，and summarize the main points of ultrasound-guided technology．Methods A total of246patients with percutaneous nephrolitho-tripsy by ultrasound guidance were retrospectively analyzed．The ultrasound technology in localization，path design，guidance and observation were retrospectively analyzed．Results The246cases were applied with successful puncture nephroscope channel．The stone clearance rate was88．6%（218/246）．The mean time of the operation was 78minutes，mean time of hospital stay was13．6days．No serious complication was observed．By operation，the puncturation wire prolapse occurred in7cases，the work ensheasing prolapse occurred in8cases，the rinse exosmosis occurred in2cases．These cases have been in B-mode ultrasound-guided with appropriate handling method to purse the successful completion of the operation．Conclusions The ultrasound-guided percutaneous nephrolithotripsy was efficacious and safe for renal calculi and DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．11．029
作者单位：453000河南省新乡市第四人民医院超声科（谢爱青），泌尿外科（郭素银、高志成）
upper ureteral calculi．The ultrosonography is valuable for localization，guidance，observation during operation and prevent complications with significant value．【Key words】Ultrasonography；Kidney calculi；Percutaneous nephrolithoto-my；Lithotripsy
近年来，随着微创碎石设备的研发，超声引导经皮肾镜碎石取石技术迅速在临床推广应用。

目前对该手术的安全性、有效性的研究报道较多，对超声在经皮肾镜碎石清石术中的应用价值和超声引导经皮肾镜碎石清石术的技术要点鲜有报道。

2006年5月至2009年10月我院采用超声引导标准经皮肾镜，联合瑞士EMS公司生产的第3代碎石清石系统治疗肾脏、上段输尿管结石246例，取得满意疗效。

现将超声在标准经皮肾镜碎石清石术中的应用体会总结报告如下。

资料与方法
一、一般资料
本组246例，其中男149例，女97例，年龄21 81岁，平均48岁。

包括铸形或鹿角形结石34例，肾多发性结石108例，肾脏单发性结石51例，孤立肾结石6例，肾盏憩室结石8例，肾盂输尿管连接部狭窄伴结石9例，上段输尿管结石28例，多囊肾伴肾盂结石l例，重复肾输尿管畸形伴上下盏均有结石l例。

其中结石合并脓肾13例，合并肾功能不全5例，合并糖尿病7例，合并高血压9例，合并冠心病5例。

既往有肾手术史者10例。

结石大小为2．2cmˑ1．3cm至5．1cmˑ4．4cm。

二、仪器
术前采用Philips HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，C5-2探头；术中超声采用日本Aloka SSD-1000型及国产祥生600超声诊断仪，探头频率3．5MHz。

德国Wolf公司20．8Fr标准经皮肾镜系统及液压灌注泵。

瑞士EMS公司生产第3代腔内气压弹道联合超声碎石清石系统。

美国顺康牌摄像系统。

三、方法
1．术前彩色多普勒超声定位：应用彩色多普勒超声详细了解肾脏位置、结石大小和位置、肾血管分布情况、肾实质厚度、有无肾积水。

通常在第11肋间或第12肋下腋后线到肩胛线之间区域、肾脏背外侧的体表投影处选择皮肤穿刺点。

对于上盏结石、肾位置较高者、上盏憩室结石，在第11肋上缘腋后线附近避开胸腔选择穿刺点。

输尿管结石尽量靠近肾下段选择穿刺点。

2．设计穿刺路径：目标肾盏选择距皮肤最近、实质较薄、有积水的肾中后盏，经肾脏背外侧的肾实质进入目标肾盏，穿刺针从肾盏穹窿部进入，并尽量与肾盏长轴方向保持一致，自皮肤穿刺点朝向输尿管方向靠近肾结石穿刺，避开肾脏大血管，与目标结石的角度＜90ʎ。

测量穿刺路径的距离作为进针深度。

3．手术方法：采取气管插管全身麻醉，先取膀胱截石位，膀胱镜下将输尿管导管插至患侧肾盂，生理盐水持续滴注；之后改俯卧位，行术中超声，根据麻醉后患
肾位置、积水、结石变化情况矫正穿刺点和穿刺路径。

在超声实时引导观察下用17．5G穿刺针沿穿刺路线穿至目标肾盏，拔出针芯见到尿液流出后移开探头，插入导丝。

用筋膜扩张器沿导丝顺序扩张至21Fr，置入标准经皮肾镜，按照超声提示的方向、位置寻找结石，碎石，清石。

结石硬度低者单用超声波边碎石边吸附，对于较大、较硬结石，采取气压弹道和超声联合碎石清石。

如果碎石过程中工作鞘脱出，超声医师要多角度观察工作鞘位置，引导术者找回工作通道。

手术结束前先肾镜直视下检查各肾盏肾盂有无结石残留，然后退出肾镜保留套管行超声检查了解有无结石残留，发现直径＞0．5cm的残留结石引导肾镜寻找清石。

手术完毕置入双J管，穿刺通道留置肾造瘘管。

再次超声检查了解肾周围、胸腹腔有无冲洗液外渗。

术后1 2d常规腹部平片和超声检查了解有无残留结石。

一期治疗后有较多残留结石时，可于5 7d后超声引导下二次碎石取石。

结果
本组246例患者均成功穿刺建立经皮肾通道，超声引导穿刺成功率100%。

其中建立单通道239例，双通道7例。

一期碎石清石术235例，二期碎石清石术11例。

其中8例因结石过大过多一期清石不彻底而行二期清石，3例因术中出血视野不清，止血后二期碎石清石成功。

术中发生导丝脱出7例，工作鞘脱出8例，冲洗液外渗2例，均在超声引导下采取适当处理方法顺利完成手术。

术中超声检出残留结石72例，均成功引导肾镜进一步清理；结石残留28例。

结石清除率88．6%，残留率11．4%。

平均手术时间78min，平均住院时间13．6d。

术中出血量30 132ml。

术后继发性出血3例，其中2例经局部压迫止血停止出血，1例经输血、高选择性肾动脉栓塞后血尿消失，痊愈出院。

无气胸、血胸、感染、尿瘘等并发症。

2例肾功能不全患者术后肾功能恢复。

讨论
一、术前超声定位及穿刺路径设计
经皮肾穿刺建立理想的经皮肾通道是经皮肾镜碎石清石术顺利完成的关键［1］。

超声引导穿刺具有准确、可靠、安全、经济、无放射损害的特点，越来越受临床医师青睐［2］。

超声选择合理恰当的穿刺点与穿刺路径对于手术成功，保证安全至关重要。

本课题组的体会是：（1）术前常规彩色多普勒超声检查，除了解肾脏大小、位置、结石情况，还要重点了解肾血管分布情况、肾实质厚度、有无肾积水。

要避开肾脏大血管预设穿刺通道。

术中麻醉后患者肾脏位置往往有所变化，需要再次进行超声检查矫正穿刺路线。

设计穿刺路径的原则是：选择距皮肤最近、实质较薄、有积水的中后盏进针建立通道。

由于肾中后盏的解剖特点［3］，肾镜进入中后盏可以最大限度地兼顾各个肾盏及肾盂、上段输尿管清除结石［4］，而且此时肾镜又多位于第11肋间以下，可以避开胸腔、肺部。

上盏位置高，不易避开胸腔和肺；下盏位置低，不能兼顾上盏且易撕裂下盏盏颈。

对于肾盏憩室结石就直接穿刺憩室。

一般在第11肋间、第12肋下穿刺可避开胸腔、肺部，比较安
全。

对于上盏结石、肾位置较高者、上盏憩室结石、估计第11肋以下穿刺取石不满意时，要进行超声检查仔细探查胸膜腔位置，划出体表投影，在第11肋上缘腋后线附近选择穿刺点，超声实时观察进针路径，避开胸膜与肺穿刺。

本组3例上盏结石均穿刺取石成功，无血气胸、肺损伤、肺部感染等并发症。

应向荣等［5］曾报道使用16Fr穿刺通道经第11肋上缘路径微创经皮肾镜处理肾上盏结石23例。

本组3例使用标准经皮肾镜，穿刺通道为21Fr。

本组体会：只要确认避开胸膜腔，穿刺仍是安全的。

合并肾积水患者穿刺较易成功，无肾积水者可经输尿管导管持续滴入或由助手推注生理盐水，使肾盂、肾盏充盈，造成人工肾积水。

合并输尿管上段结石或输尿管上段狭窄的患者由于输尿管梗阻，人工肾积水效果不理想。

此时超声医师要仔细观察有无少量积水的肾盏，在保证安全的前提下选择少量积水肾盏进针，同时应用注射器回抽、微调穿刺深度，直至见到清晰液体。

（2）设计穿刺路径时要经过肾实质进针，避免直接穿刺肾盂造成灌注液外渗、尿瘘等并发症［6］。

穿刺针朝向输尿管方向，以利于导丝进入输尿管，防止扩张时导丝滑脱［7］。

要尽量减小目标结石与工作通道的角度，最好在一条线上，使肾镜入肾盏后很快找到目标结石。

如果结石与工作通道成角过大，肾镜往往找不到结石，即使找到结石也易造成肾撕裂出血。

工作通道延长线与目标结石至工作通道连线夹角＞90ʎ是肾镜的盲区，需要另外建立通道。

对于肾多发结石、铸形结石，单通道往往不能彻底清除结石，也要另外建立通道。

一期手术另外建立通道时，由于肾周已有不同程度渗出水肿，肾脏位置变深，肾内气体进入，肾结构不清，超声定位难度较大。

超声医师要仔细检查，鉴别气体与结石，在距结石最近处选择穿刺点。

助手可经已有工作鞘少量注水后堵上工作鞘，造成少量肾积水，以助穿刺成功。

二、术中引导监测
超声引导穿刺时要调整仪器，放大图像，探头与目标尽量垂直，使穿刺目标清楚显示，并固定探头不动。

术者在穿刺点沿穿刺路径进针。

超声医师密切观察进针角度、方向、深度，直至到达目标肾盏抽出清亮尿液才能移开探头。

扩张过程中如出现导丝脱出，超声医师要重新选择穿刺点，设计路径，引导穿刺。

如果碎石过程中工作鞘脱出，超声医师要多角度观察工作鞘位置，引导术者调整位置深度找回工作通道。

注意工作鞘与结石、气体的鉴别：金属工作鞘回声强，“彗星尾”征明显并随操作抖动；结石伴声影，气体呈带状，且两者均不随操作抖动。

如发现工作鞘偏离较远，距目标结石角度较大，经努力仍找不到原工作通道，适时建议另外穿刺建立通道。

三、清石效果观察及术中鉴别诊断
碎石清石结束后，在拔出工作鞘前要进行术中超声检查了解清石是否彻底，有无结石残留［8］。

由于肾周渗液，组织水肿，气体进入肾内，使肾位置变深，结构不清，超声扫查有一定困难。

要调整仪器远场分辨率和增益，多切面多角度扫查，注意结石与气体、黏膜下钙化斑、肾门钙化灶的鉴别。

正确鉴别可以缩短手术探
查时间，减少出血、损伤、肾周渗液等并发症的发生。

1．结石与气体鉴别：气体呈扁平或带状，位于肾集合系统较浅表处，声影不明显或呈“彗星尾”状。

结石固定，团状，声影明显具体。

2．结石与黏膜下钙化斑鉴别：此项工作开展早期，本组发现5例患者超声检查考虑残留结石，肾镜下却是位于肾盂肾盏黏膜下的钙化斑。

超声图像显示黏膜下钙化斑呈条带状或扁平状，位于肾实质与集合系统交界处，紧贴肾盂肾盏黏膜，与肾盂肾盏黏膜无分界无间隙。

而结石多位于肾盂肾盏腔内，与肾盂肾盏黏膜有分界，呈团状。

3．结石与肾门钙化灶的鉴别：本组发现1例术前超声、CT均诊断为肾盂1．5 cm结石，术中找不到结石，人工肾积水后超声检查发现“结石”位于肾盂肾盏外、肾门部。

回顾术前超声图像：强回声团位于肾门处集合系统边缘，与肾动脉干入肾处关系密切，考虑为肾门钙化灶。

但此类患者较少，缺乏病理结果，有待进一步探讨。

综上所述，超声引导标准经皮肾镜治疗肾脏、上段输尿管结石安全有效。

超声在穿刺定位、术中引导监测、疗效观察、帮助解决术中困难、防止并发症等方面有重要价值。

避开胸腔、肺部选择穿刺点，避开肾脏大血管，选择积水中后肾盏进针，朝向输尿管方向，减小与目标结石的角度设计穿刺路径，注意结石与气体、黏膜下钙化斑、工作鞘的鉴别是超声引导经皮肾镜碎石清石术的技术要点。

参考文献
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（收稿日期：2010-03-18）
（本文编辑：曹静）
谢爱青，郭素银，高志成．超声在标准经皮肾镜碎石清石术中的应用（附246例报告）［J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2010，7（11）：1911-1915．。