与病案管理有关的法律

与病案管理有关的法律

概要

病案专业人员都明白，一份准确和完整的病案是病人住院期间、门诊就诊期间或到其他卫生医疗机构就诊期间的医疗处理和治疗的

主要参考文件。他们还应该知道病案也是医疗机构中对病人医疗的书面证据，是一份潜在的法律文件。

在这篇文章里我只讨论一般性问题。不过，主要涉及澳大利亚和美国的一些医疗法律要求。这些问题，比如病案中签名、涂擦和改正以及治疗的同意和授权，将和隐私、和健康医疗资料的使用一起来讨论。还将介绍两个关于隐私和卫生医疗资料使用的法令，一个在澳洲，另一个在美国。在这个问题上希望中国的同行们对中国的医疗法问题进行详细讨论。

导言

传统上，“保管”病案是病案管理员（MRA）的责任。作为一个病案科的领导，病案管理员有责任保证当为了病人进一步医疗、科研、教学以及作为法律要求而需要病案时，病案可以随时获得。医院管理人员依靠病案科的领导来执行法律上和伦理道德上的病案保存任务，因为病案里汇集着病人和医生相互关系的个人信息。

受过训练的病案专业人员（MRP）必须熟悉医学法学，了解有特权和没有特权交流之间的不同，授权的重要性以及法院指令和传票的意义。病案专业人员还应该承担对病案定量分析的责任。即，他应该保证某一个医疗阶段的所有相关表格被完整归档在一起，当需要时可容易地查到。在病案委员会的帮助下，病案专业人员还必须保证如果病案要拿到法庭时，它能够充分地证实某些事实。

法学一直被说成是“法律的科学或者法律方面的技术”，医学法学包含了医务人员面对的医疗法律问题。世界上公认，医学和法律应作为课程的基础部份，是病案教育的一个重要附属部分。虽然它在世界围被研究，但是法律体系在国与国之间并不相同。因此，重要的是要了解你们自己国家与病案／卫生信息管理的有关医疗法律问题。还应该注意到法律可能改变，因此对它的研究应当是一个持续的过程。

不管我们生活在那个国家，签名、涂擦和改正、治疗的同意和授权等问题都与我们有关联，这里将首先加以讨论。

签名、涂擦和改正

主治医生应承担所有资料的正确书写责任，并在记录上签名。这样做象征着他同意记录的事实。对于说明所有的治疗，医生的签名是必需的，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名，或至少在每次治疗的记录条目上有缩写的签字。

任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心。无论在容上准确与否都可能产生疑惑。关于签名的政策通常取决于各个医院。缩写，完整签名，计算机产生的签名或者橡皮图章都有可能被认可，通常在世界围的绝大多数法院也认为合法有效。重要的是，主治医生事先检查了病案上所有的记录，在注意到记录错误等等之后签字的事实。这只意味着，医院担保这个医师已经看了该记录，并且评价了该记录。

任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都能损害病案在法院的价值。不论何时，当需要做改正时,错误上划线，并且紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的，而没有欺骗的意图。如果错误是后来发现的，那么，改正应在该行的上面、并有签字和日期。没有签名和日期的“改正”将产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。涂擦根本是不允许的。

同意和授权

确保病人理解对治疗的授权容是医生最起码的责任。当医生打算对病人进行某种操作或治疗时，需要用简单、易懂的语言解释，同时获得病人一个书面的同意书，这样就不会产生误会。只要病人精神上是健全的，身体上有能力并且不是******人，那么这个病人就要在同意书上签字。同意书对医生、医院和病人都起保护作用。前些年在澳洲，这种表格通常用一般语言书写，它允许医生执行任何科或外科操

作，因为他认为这对病人都是最有益的。而今天的趋向是，同意书要求更具体和明确，病人对将进行的操作或者治疗要更多地了解。

应当使用两种同意书表格，第一种是入院时要签字，涉及需要做一般的诊断性操作、医院的医疗和某些指定的操作；第二种是一种附加的表格，需要做有危险的外科手术、治疗性、诊断性操作时使用。第二种表格应在病人被告知操作的详情、后果以后由病人签字。实际上，医生是获得这份签名的同意书最恰当人选。

当病人未完成诊疗之前离开医院，要签一份“放行”表格。病人或监护人应该在表格上签字，以证明他离开医院未经医务人员的同意，而且他明白这样做的含意。如果病人不签这“放行”表格，那么在这个病人的病案里应该有一个报告，指明病人已经离开医院，不听医生的忠告，而且法定监护权的人（在澳洲可能是法院保护下的一个儿童福利机构的官员）应该签字，解除医疗关系的责任。

有一种******人的签名是有效的，那就是他能赚钱维持自己的生活或者已结婚，否则，要等到他18岁才签字有效，或需要其双亲或者监护人的签名。在法律术语中被称为“替代父母的地位”。

做验尸也必需授权（除验尸官执行的案例），如果没有直系亲属即；配偶、长子或大女儿、父亲、祖父、子等的书面同意书，就不能执行验尸。通常主治医生在病人死亡后获得这种同意书。

做节育手术操作或者终止妊娠的手术操作需要夫妇双方签字的

授权以及两个医疗从业者签字的医学证明书。

在住院之前就注明了授权的日期，这是不合法的，而且负责获得签名的人应认真地按有关这种授权的法律要求指导病人签字。

正如前面提到的病案是一种“受过训练的医疗观察者所述的事实文档”，对于病人、医务人员和医院都极具价值，不仅对现在和将来的医疗，对科研和教学以及对医疗法律目的都有价值。病案专业人员必须特别地意识到个人的隐私权，并保证保管的病案息的性。因此，下一个要说的是“信息发布”和按传票向法庭提交病案的问题。

信息发布

一般都知道，在病案中包含的“非信息”无需得到病人签字或者强制性法律的要求就可以发布。就的信息而论，Edna Huffman述到：“病案里的信息是的，因为它含有病人和医师之间的一种特殊关系，并且他们的交流应受保护，不能披露。这种情感是受医师的道德规和法律支持的”。

在法律诉讼中，根据当事人单方或双方的请求，按传票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有这一种情况病案才可以合法地离开医院。

有两种类型的传票：