影像诊断学临床思维
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女 36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左 顶部疼痛，较轻微
T2WI水抑制像
T2WI
女 36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左 顶部疼痛，较轻微
T1WI-C+
T1WI 女 36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左 顶部疼痛，较轻微
诊断原则
• ⑴根据正常解剖，生理的基础知识， 认识人体器官和组织的X线影象表现； • ⑵根据病理解剖学和病理生理学的基 础知识，认识人体病理改变所产生的 阴影； • ⑶结合临床资料，包括病史，症状， 体征以及其他临床检查资料进行分析 推理，作出结论。
肝癌平扫、动脉期、门静脉期及延时期
异常影像表现的分类
对所见异常影像，按其表现特 点进行分类，概括，形成异常影像 的整体性概念。
CT影像表现基本分类
影像表现
高密度（白色） 中密度（软组织）（灰色） 水样密度（深灰） 脂肪密度影（黑色）
病理基础
骨化、钙化、结石、血肿（新 鲜） 渗出、增值、结节和肿块 坏死、液化、含液囊肿 脂肪聚集、脂肪瘤
• 疾病的发展和转归是一个动态过程，疾病 的不同阶段有不同的影像表现，尤其是疾 病的早期阶段，一些特征性的影像表现尚 未出现，此时对疾病的认识是模糊的、肤 浅的； • 一定时期的观察是符合认识论基本原则的， 也是符合诊疗要求的，而且在随诊中可以 评定疗效； • 随诊观察必须审慎，其时限和方式视具体 情况而定，不应千篇一律；
病例1
• 女，60岁，上腹部疼痛不适5年余，加 重10天 • B超提示：胆囊多发结石，肝脏占位， 考虑肝Ca;
病例2
• 男，40岁，疲乏无力天，无发热盗汗， 无明显咳嗽咳痰。 • 实验室检查：血白细胞计数13.0X109， 中性83％，淋巴16％；血沉15mm/h • X线片：右上肺大片状阴影，考虑肺癌
肱骨髁上突
生长障碍线
蛛网膜粒压迹
对病变观察的要点
• • • • • • • • ⑴病变的部位和分布 ⑵病变的数目 ⑶病变的形状 ⑷病变的大小 ⑸病变的边缘 ⑹病变的密度 ⑺器官本身的功能变化 ⑻病变周围的组织结构
肺隔离症
肺隔离症
肺隔离症
分 叶 症 和 毛 刺 、 突 起
胸膜凹陷症和晕症
病变形态的观察
女，49岁，头晕半年余， 左耳听力下降两年余
女，49岁，头晕半年余， 左耳听力下降两年余
经验思维
• 概述 影像诊断学是在相关医学理论指导下， 在长期的临床诊疗工作中总结和积累起来 的认知经验 • 过程 以临床经验为桥梁，将相关理论知识 与具体的诊断病例相结合，使认识符合实 际 • 影响因素 临床工作经历时间、实践认识的 能动性、所在医院的医疗水平、个人思维 模式和悟性
影像诊断思维模式 影像诊断思维模式
形象思维 经验思维 理论思维 循证思维
形象思维
• 概述 形象思维是以反映客观事物特征形象 为基本思维模式，整个过程离不开具体的 形象 • 过程 认识典型和非典型影像 概括 特征 逻辑推理 得出初步印 象 • 注意 ⑴具体情况具体分析区别对待；⑵对 各种新成像技术持慎重研究的态度；⑶临 床影像工作与病理对照的研究方法
影像诊断学方法和临床思维
影像诊断检查技术的分类
• 传统X线技术（traditional radiography)：平片、 体层、造影 • X线电子计算机体层（computed tomograp-hy， CT) • 灰阶超声成像（gray scale ultrasonography) • 放射性核素显像（radiologic nuclear imaging) • 磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI)
• 肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma， RCC） • 发病率：占恶性肿瘤的2%，占原发性 肾恶性肿瘤的75~85% • 50岁以上多见 • 绝大多数发生于肾的一侧，双侧发病仅 占5%
肾癌的CT诊断
• 肾癌ＣＴ平扫时多表现为等或低密度，极少为高 密度，肿块较小时也可为形状规则的圆形或椭圆 形,较大时多呈类圆形、不规则形，可有分叶，常 使肾的外形扩大或局部隆起。部分肾癌有包膜， 边界较为清楚，大多数呈浸润性生长,边界不清。 癌灶内可囊变,出血、坏死、钙化，尤其坏死改变 最为常见。据Beernard统计肾癌内含有坏死占 49%，囊变占11. 3%，钙化占11.3%，出血占 3.7%。癌灶密度的异常正是其不同程度囊变，出 血、坏死、钙化结果
Traditional tomography and CT
老年男性，无不适，体 检发现
Magnetic resonance imaging
• 空间分辨率高 • 多方位多参数成像有利于病变的定位 和定性 • T1WI有利于组织器官结构形态观察， T2WI 有利于病变的显示 • 消除骨伪影 • 不用造影剂进行颅内大血管成像
T2WI
较高信号（灰白） 长T2 高信号 白色 高信号 白色 较长T2 灰白色 低信号 黑色
新鲜血肿（亚急 高信号 白色 性期） 软组织 骨化 钙化 较长T1 灰黑色
低信号 黑色
含气病变
无信号
黑色
无信号 黑色
图像的黑白程度取决于信号强度和驰豫时间长短
cavernous angioma
T1WI
T2WI
ຫໍສະໝຸດ Baidu
循证临床实践步骤
• • • • • 提出问题 检索证据 评价证据 应用证据 后效评价
影像诊断的逻辑推理
• 逻辑推理是根据感性认识所提供的 影像观察资料，由一个或几个已知 判断提出新的未知判断（印象） • 类比推理 因果推理 概率推理 假 设推理的否定式等
影像诊断思维方法的失误
• 缺乏整体观 • 特殊征象诊断价值的夸大 • 对影像诊断价值认识的误区
Medicine is a science of uncertainty and an art of probability “医学”是一种不确定的科学和可能性的艺术 - Sir William Osler
“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类 有多么无知” --- 科学日报
“Knowledge is enemy of disease” --- Muir Gray
肝脏正常MRI
CT与MRI比较
X线CT
X线辐射能
X线衰减系数为图像重建变量 以横轴位为主要成像方位
MRI
在静磁场内，射频激发
驰豫时间和信号强弱为重建变 量 多方位成像
成像参数单一，密度异常为诊 多参数成像，以结构形态和信 断依据 号强弱为诊断依据
具有一定的辐射损伤
费用低
无辐射损伤
费用高
CT
MRI T2WI
气体样密度影像（黑色）
空洞、气肿、空腔和含气脏器
图像的黑白程度取决于密度的高低、组织的物理学密度差异为诊断 疾病的基本依据之一
肾上腺慢性血肿
肾上腺钙化
肾上腺髓脂瘤
肾上腺腺瘤 Conn syndrome
MRIse影像表现基本分类
基本病变
脂类病变 含液病变
T1WI
高信号（白色） 长T1 低信号 黑色
各种影像图片的基本特点
Traditional radiography
• 黑白灰阶组成的模拟图像 ， 将三 维组织结构投影于二维的X线胶片 上，相互重叠和干扰明显 • 空间分辨率高 • 密度分辨率低
正常胸片
水平裂
后前位片
右侧位片
Computed tomography
• • • • 断层黑白灰阶图像，相互重叠干扰小 空间分辨率低 密度分辨率高 可进行三维空间的重建后处理
谢谢！
脑膜瘤
T2WI
T1WI
胆结石
对异常影像进行分析推理
• 根据所观察到的异常影像表现的特 征，概括和推断异常影像所反应的 基本病理变化 • 基本病理变化：渗出 浸润 增殖 钙化
渗出性病变
增殖性病变
前一病人，抗炎 治疗一月后复查
搜集相关的临床资料
• 搜集相关的临床资料 • 方法：查阅病历、与临床医师交流会 诊、直接询问患者或亲属、亲自检查 病人
X线片
CT
CT
消炎治疗3天后CT增 强扫描
消炎治疗2周后 X线片
1月后复查CT
病例3
男，30岁，右侧肢体无 力1月余
与前同一患者，西京 医院手术病理为星形 细胞瘤Ⅱ级
总结
了解各种影像检查技术特点
有目的选择正确的影像检查手段 认识和总结所得异常影像表现 收集临床资料
总结影像规律
临床病理追踪 初步印象 进行逻辑推理
－男 ，
片岁 ，
61 22CT
07 05
－
男，61岁，2007－08 －24CT片
初步印象
• 由影像分析引出的基本病变，按照此 病变的疾病谱和概率分布，在密切了 解临床资料的情况下，得出初步印象， 并且对相似疾病提出鉴别诊断意见和 进一步检查的意见
男，53岁，腰部不适 10余年，体检发现左 肾包块
•
循证医学中的系统评价及Meta分析
系统评价（systematic review，SR） 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计 方法） 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）
•
Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的 同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
• 血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)
肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非上皮基质 部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→ → →肾癌常见到钙化,而AML罕 见钙化 而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难
Radiology 2003; 228:330–334
进一步检查和随诊观察
硬 膜 外 海 绵 状 血 管 瘤
理论思维
• 医学理论是关于疾病一般规律的认识， 在医疗实践中起指导作用，医学影像 迅速发展，新的成像技术丰富多彩， 各种医学形成的基本理论、图像特点、 图像的病理生理基础等均为影像诊断 学的临床思维理论基础
循征思维
• 循证医学的概念 循证医学（Evidencebased Medicine，EBM）即遵循证据的 医学，是国际临床领域近年来迅速发展起 来的一种新的医学模式。其核心思想是： 任何医疗决策的确定都应基于客观的临床 科学研究依据 • DME是EBM的基础，EBM是DME的进一 步发展和运用 （DME,即Design， Measurement，Evaluation ）
增强扫描
• 动脉期
肾癌多表现为不均质高强化,少数表现为均质强化 或弱强化,约75%的肾癌因多血供而表现为动脉期 典型的“一过性”不均质强化
• 肾实质期
肾癌强化程度一般小于肾实质, 一方面由于肿瘤的 坏死、囊变等, 一方面是由于肾癌破坏了正常肾实 质浓集、排泄功能
主要鉴别诊断
• 高密度肾囊肿( highattenuation renal cysts ) Michael Suh 对高密度肾囊肿（CT值>20Hu）和 肾癌的病人进行了对比研究，门脉期 CT值>70Hu 或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密 度肾囊肿（CT值>20Hu）
读片方法与程序
• 全面系统的观察 • 异常影像表现分类 • 对异常影像表现进行分析和推理 • 搜集相关资料进行论证 • 初步印象 • 进一步检查和随诊观察
全面系统地观察
• 认识正常影像解剖的基础上，发现异 常影像表现 • 对异常影像表现进行详细地观察、描 述 • 描述内容：解剖部位、形态、大小、 密度、周界状态
T2WI水抑制像
T2WI
女 36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左 顶部疼痛，较轻微
T1WI-C+
T1WI 女 36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左 顶部疼痛，较轻微
诊断原则
• ⑴根据正常解剖，生理的基础知识， 认识人体器官和组织的X线影象表现； • ⑵根据病理解剖学和病理生理学的基 础知识，认识人体病理改变所产生的 阴影； • ⑶结合临床资料，包括病史，症状， 体征以及其他临床检查资料进行分析 推理，作出结论。
肝癌平扫、动脉期、门静脉期及延时期
异常影像表现的分类
对所见异常影像，按其表现特 点进行分类，概括，形成异常影像 的整体性概念。
CT影像表现基本分类
影像表现
高密度（白色） 中密度（软组织）（灰色） 水样密度（深灰） 脂肪密度影（黑色）
病理基础
骨化、钙化、结石、血肿（新 鲜） 渗出、增值、结节和肿块 坏死、液化、含液囊肿 脂肪聚集、脂肪瘤
• 疾病的发展和转归是一个动态过程，疾病 的不同阶段有不同的影像表现，尤其是疾 病的早期阶段，一些特征性的影像表现尚 未出现，此时对疾病的认识是模糊的、肤 浅的； • 一定时期的观察是符合认识论基本原则的， 也是符合诊疗要求的，而且在随诊中可以 评定疗效； • 随诊观察必须审慎，其时限和方式视具体 情况而定，不应千篇一律；
病例1
• 女，60岁，上腹部疼痛不适5年余，加 重10天 • B超提示：胆囊多发结石，肝脏占位， 考虑肝Ca;
病例2
• 男，40岁，疲乏无力天，无发热盗汗， 无明显咳嗽咳痰。 • 实验室检查：血白细胞计数13.0X109， 中性83％，淋巴16％；血沉15mm/h • X线片：右上肺大片状阴影，考虑肺癌
肱骨髁上突
生长障碍线
蛛网膜粒压迹
对病变观察的要点
• • • • • • • • ⑴病变的部位和分布 ⑵病变的数目 ⑶病变的形状 ⑷病变的大小 ⑸病变的边缘 ⑹病变的密度 ⑺器官本身的功能变化 ⑻病变周围的组织结构
肺隔离症
肺隔离症
肺隔离症
分 叶 症 和 毛 刺 、 突 起
胸膜凹陷症和晕症
病变形态的观察
女，49岁，头晕半年余， 左耳听力下降两年余
女，49岁，头晕半年余， 左耳听力下降两年余
经验思维
• 概述 影像诊断学是在相关医学理论指导下， 在长期的临床诊疗工作中总结和积累起来 的认知经验 • 过程 以临床经验为桥梁，将相关理论知识 与具体的诊断病例相结合，使认识符合实 际 • 影响因素 临床工作经历时间、实践认识的 能动性、所在医院的医疗水平、个人思维 模式和悟性
影像诊断思维模式 影像诊断思维模式
形象思维 经验思维 理论思维 循证思维
形象思维
• 概述 形象思维是以反映客观事物特征形象 为基本思维模式，整个过程离不开具体的 形象 • 过程 认识典型和非典型影像 概括 特征 逻辑推理 得出初步印 象 • 注意 ⑴具体情况具体分析区别对待；⑵对 各种新成像技术持慎重研究的态度；⑶临 床影像工作与病理对照的研究方法
影像诊断学方法和临床思维
影像诊断检查技术的分类
• 传统X线技术（traditional radiography)：平片、 体层、造影 • X线电子计算机体层（computed tomograp-hy， CT) • 灰阶超声成像（gray scale ultrasonography) • 放射性核素显像（radiologic nuclear imaging) • 磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI)
• 肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma， RCC） • 发病率：占恶性肿瘤的2%，占原发性 肾恶性肿瘤的75~85% • 50岁以上多见 • 绝大多数发生于肾的一侧，双侧发病仅 占5%
肾癌的CT诊断
• 肾癌ＣＴ平扫时多表现为等或低密度，极少为高 密度，肿块较小时也可为形状规则的圆形或椭圆 形,较大时多呈类圆形、不规则形，可有分叶，常 使肾的外形扩大或局部隆起。部分肾癌有包膜， 边界较为清楚，大多数呈浸润性生长,边界不清。 癌灶内可囊变,出血、坏死、钙化，尤其坏死改变 最为常见。据Beernard统计肾癌内含有坏死占 49%，囊变占11. 3%，钙化占11.3%，出血占 3.7%。癌灶密度的异常正是其不同程度囊变，出 血、坏死、钙化结果
Traditional tomography and CT
老年男性，无不适，体 检发现
Magnetic resonance imaging
• 空间分辨率高 • 多方位多参数成像有利于病变的定位 和定性 • T1WI有利于组织器官结构形态观察， T2WI 有利于病变的显示 • 消除骨伪影 • 不用造影剂进行颅内大血管成像
T2WI
较高信号（灰白） 长T2 高信号 白色 高信号 白色 较长T2 灰白色 低信号 黑色
新鲜血肿（亚急 高信号 白色 性期） 软组织 骨化 钙化 较长T1 灰黑色
低信号 黑色
含气病变
无信号
黑色
无信号 黑色
图像的黑白程度取决于信号强度和驰豫时间长短
cavernous angioma
T1WI
T2WI
ຫໍສະໝຸດ Baidu
循证临床实践步骤
• • • • • 提出问题 检索证据 评价证据 应用证据 后效评价
影像诊断的逻辑推理
• 逻辑推理是根据感性认识所提供的 影像观察资料，由一个或几个已知 判断提出新的未知判断（印象） • 类比推理 因果推理 概率推理 假 设推理的否定式等
影像诊断思维方法的失误
• 缺乏整体观 • 特殊征象诊断价值的夸大 • 对影像诊断价值认识的误区
Medicine is a science of uncertainty and an art of probability “医学”是一种不确定的科学和可能性的艺术 - Sir William Osler
“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类 有多么无知” --- 科学日报
“Knowledge is enemy of disease” --- Muir Gray
肝脏正常MRI
CT与MRI比较
X线CT
X线辐射能
X线衰减系数为图像重建变量 以横轴位为主要成像方位
MRI
在静磁场内，射频激发
驰豫时间和信号强弱为重建变 量 多方位成像
成像参数单一，密度异常为诊 多参数成像，以结构形态和信 断依据 号强弱为诊断依据
具有一定的辐射损伤
费用低
无辐射损伤
费用高
CT
MRI T2WI
气体样密度影像（黑色）
空洞、气肿、空腔和含气脏器
图像的黑白程度取决于密度的高低、组织的物理学密度差异为诊断 疾病的基本依据之一
肾上腺慢性血肿
肾上腺钙化
肾上腺髓脂瘤
肾上腺腺瘤 Conn syndrome
MRIse影像表现基本分类
基本病变
脂类病变 含液病变
T1WI
高信号（白色） 长T1 低信号 黑色
各种影像图片的基本特点
Traditional radiography
• 黑白灰阶组成的模拟图像 ， 将三 维组织结构投影于二维的X线胶片 上，相互重叠和干扰明显 • 空间分辨率高 • 密度分辨率低
正常胸片
水平裂
后前位片
右侧位片
Computed tomography
• • • • 断层黑白灰阶图像，相互重叠干扰小 空间分辨率低 密度分辨率高 可进行三维空间的重建后处理
谢谢！
脑膜瘤
T2WI
T1WI
胆结石
对异常影像进行分析推理
• 根据所观察到的异常影像表现的特 征，概括和推断异常影像所反应的 基本病理变化 • 基本病理变化：渗出 浸润 增殖 钙化
渗出性病变
增殖性病变
前一病人，抗炎 治疗一月后复查
搜集相关的临床资料
• 搜集相关的临床资料 • 方法：查阅病历、与临床医师交流会 诊、直接询问患者或亲属、亲自检查 病人
X线片
CT
CT
消炎治疗3天后CT增 强扫描
消炎治疗2周后 X线片
1月后复查CT
病例3
男，30岁，右侧肢体无 力1月余
与前同一患者，西京 医院手术病理为星形 细胞瘤Ⅱ级
总结
了解各种影像检查技术特点
有目的选择正确的影像检查手段 认识和总结所得异常影像表现 收集临床资料
总结影像规律
临床病理追踪 初步印象 进行逻辑推理
－男 ，
片岁 ，
61 22CT
07 05
－
男，61岁，2007－08 －24CT片
初步印象
• 由影像分析引出的基本病变，按照此 病变的疾病谱和概率分布，在密切了 解临床资料的情况下，得出初步印象， 并且对相似疾病提出鉴别诊断意见和 进一步检查的意见
男，53岁，腰部不适 10余年，体检发现左 肾包块
•
循证医学中的系统评价及Meta分析
系统评价（systematic review，SR） 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计 方法） 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）
•
Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的 同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
• 血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)
肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非上皮基质 部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→ → →肾癌常见到钙化,而AML罕 见钙化 而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难
Radiology 2003; 228:330–334
进一步检查和随诊观察
硬 膜 外 海 绵 状 血 管 瘤
理论思维
• 医学理论是关于疾病一般规律的认识， 在医疗实践中起指导作用，医学影像 迅速发展，新的成像技术丰富多彩， 各种医学形成的基本理论、图像特点、 图像的病理生理基础等均为影像诊断 学的临床思维理论基础
循征思维
• 循证医学的概念 循证医学（Evidencebased Medicine，EBM）即遵循证据的 医学，是国际临床领域近年来迅速发展起 来的一种新的医学模式。其核心思想是： 任何医疗决策的确定都应基于客观的临床 科学研究依据 • DME是EBM的基础，EBM是DME的进一 步发展和运用 （DME,即Design， Measurement，Evaluation ）
增强扫描
• 动脉期
肾癌多表现为不均质高强化,少数表现为均质强化 或弱强化,约75%的肾癌因多血供而表现为动脉期 典型的“一过性”不均质强化
• 肾实质期
肾癌强化程度一般小于肾实质, 一方面由于肿瘤的 坏死、囊变等, 一方面是由于肾癌破坏了正常肾实 质浓集、排泄功能
主要鉴别诊断
• 高密度肾囊肿( highattenuation renal cysts ) Michael Suh 对高密度肾囊肿（CT值>20Hu）和 肾癌的病人进行了对比研究，门脉期 CT值>70Hu 或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密 度肾囊肿（CT值>20Hu）
读片方法与程序
• 全面系统的观察 • 异常影像表现分类 • 对异常影像表现进行分析和推理 • 搜集相关资料进行论证 • 初步印象 • 进一步检查和随诊观察
全面系统地观察
• 认识正常影像解剖的基础上，发现异 常影像表现 • 对异常影像表现进行详细地观察、描 述 • 描述内容：解剖部位、形态、大小、 密度、周界状态