冠心病诊疗规范课件
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冠心病的诊断和规范化治疗
学习交流PPT
1
内容介绍
冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
学习交流PPT
2
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化和/或冠脉
痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，
导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而
引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病
（coronary heart disease，CHD），简称
O2 O2
O2 supply
O2 demand
学习交流PPT
6
典型心绞痛的诊断要点
• 疼痛的部位（有无放射痛）
• 疼痛的性质
• 疼痛的持续时间
• 疼痛的诱发因素
• 疼痛的缓解因素
• 有无伴随症状（大汗、学习濒交流P死PT 感）
7
胸痛的性质(Compression)
• 压迫样，闷压感（30-40%）
症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建
议住院行冠脉造影检查
学习交流PPT
16
Case1 院外心电图：非特异性ST-异常
学习交流PPT
17
Case1 院外心脏超声
LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E>1 结论：
1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退
学习交流PPT
• 心血管系统
• 心肌梗死？ • 心绞痛？ • 主动脉夹层？ • 心包炎？ • 肥厚性心肌病
• 纵隔、食道疾病
• 食管炎 • 食管癌 • 食管裂孔疝 • 纵隔肿瘤 • 纵隔炎
• 呼吸系统
• 神经精神系统
• 肺栓塞
• 癔病 学习交流PPT
9
病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
• 胸痛的持续时间和诱发因素最重要 • 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女
冠心病。
学习交流PPT
3
冠心病临床分型
WHO将冠心病分为以下五型： ●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或 倒置 ●心绞痛型
● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急
性缺血性坏死所致
●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失
学习交流PPT
4
冠心病危险因素（risk factors）
再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区 杂音
学习交流PPT
22
Case1 我院心脏彩超结果
LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差
64mmHg 二尖瓣SAM现象
学习交流PPT
23
Case1 修正诊断和处理
肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应
用后症状明显减轻 近1年来未再发作
学习交流PPT
24
Case 1 来带的启示
冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病， 应有更为开阔的临床思路：
肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄
贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他
不能仅依靠有创检查
查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊
学习交流PPT
25
第二个误区：ST-T改变等于心肌 缺血、冠心病
学习交流PPT
14
第一个误区：过度依赖冠脉造影
• 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 • “金色的光芒笼罩一切” • 忽略仔细询问病史 • 不再认真听诊 • 诊断思维局限于冠心病
学习交流PPT
15
Case 1 难治的“劳力型心绞痛”
男性，58y
以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医 院
活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。
18
Case1 外院Holter结果
窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏
学习交流PPT
19
Case1 外院冠脉造影结果和处理
择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中 段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄
结论：冠心病 轻度冠脉病变
处理：
● CAG病变不重，无需介入治疗
• 紧缩、悬吊感（ 10-20 %）
• 烧灼样痛（ 10-20 %）
• 刺痛，刀割样痛（5-10%）
• 隐痛（10-20%）
• 胸部不适（10-20%）
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8
其他可以引起胸痛的疾病
• 胸壁疾病
• 带状疱疹 • 肋间神经炎 • 肋软骨炎 • 胸壁外伤
• 消化系统
• 膈下脓肿 • 肝脓肿 • 脾梗死 • 急性胃炎
学习交流PPT
12
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
• 没有冠心病危险因素不能排除冠心病
• 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性
• 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不 能诊断冠心病
• 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊
断冠心病
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13
冠心病诊断常见误区
通过几个病例来简单诠释一下
高血压
糖尿病
血脂异常
吸 烟
冠心病家族史者
肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式
A型性格者：性情急躁学习，交流进PPT 取心和竞争性强，强
5
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制
OO2 2OO2OO222OOOO22OO22O2O2O22O2OOOO22OO222OOO22O2O222OO2OO2222OO22
哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
学习交流PPT
26
Case 2 体检发现“心肌缺血”
• 男性 46岁 • 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患
者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 • 无症状、活动耐力很好 • 高血压病史5年，未服药 • 血脂正常、血糖正常
学习交流PPT
27
Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变
•
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28
Case2 就诊经历
• 在一家地级三甲医院就诊 • 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标
●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物
Βιβλιοθήκη Baidu
●患者仍有活动时学症习交流状PPT，再次给予运动心肌核
20
Case1 外院运动心肌显像
未见明显血流灌注减低
学习交流PPT
21
Case 1 外院出院后情况
出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛
患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊
门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛 含化后杂音明显增强
性病人诊断的特异性可能为80％
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10
心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现
• 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或 咳嗽诱发）
• 原发于中腹或下腹的疼痛
• 胸痛范围局限，可以1指尖定位
• 胸部有触痛或压痛
• 持续数小时的胸痛
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11
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
• ＜50%，无症状 • 50%~75%，中重度体力活动有症状 • 75%-90%， 中度体力活动有症状 • ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状
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1
内容介绍
冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
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2
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化和/或冠脉
痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，
导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而
引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病
（coronary heart disease，CHD），简称
O2 O2
O2 supply
O2 demand
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6
典型心绞痛的诊断要点
• 疼痛的部位（有无放射痛）
• 疼痛的性质
• 疼痛的持续时间
• 疼痛的诱发因素
• 疼痛的缓解因素
• 有无伴随症状（大汗、学习濒交流P死PT 感）
7
胸痛的性质(Compression)
• 压迫样，闷压感（30-40%）
症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建
议住院行冠脉造影检查
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16
Case1 院外心电图：非特异性ST-异常
学习交流PPT
17
Case1 院外心脏超声
LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E>1 结论：
1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退
学习交流PPT
• 心血管系统
• 心肌梗死？ • 心绞痛？ • 主动脉夹层？ • 心包炎？ • 肥厚性心肌病
• 纵隔、食道疾病
• 食管炎 • 食管癌 • 食管裂孔疝 • 纵隔肿瘤 • 纵隔炎
• 呼吸系统
• 神经精神系统
• 肺栓塞
• 癔病 学习交流PPT
9
病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
• 胸痛的持续时间和诱发因素最重要 • 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女
冠心病。
学习交流PPT
3
冠心病临床分型
WHO将冠心病分为以下五型： ●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或 倒置 ●心绞痛型
● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急
性缺血性坏死所致
●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失
学习交流PPT
4
冠心病危险因素（risk factors）
再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区 杂音
学习交流PPT
22
Case1 我院心脏彩超结果
LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差
64mmHg 二尖瓣SAM现象
学习交流PPT
23
Case1 修正诊断和处理
肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应
用后症状明显减轻 近1年来未再发作
学习交流PPT
24
Case 1 来带的启示
冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病， 应有更为开阔的临床思路：
肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄
贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他
不能仅依靠有创检查
查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊
学习交流PPT
25
第二个误区：ST-T改变等于心肌 缺血、冠心病
学习交流PPT
14
第一个误区：过度依赖冠脉造影
• 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 • “金色的光芒笼罩一切” • 忽略仔细询问病史 • 不再认真听诊 • 诊断思维局限于冠心病
学习交流PPT
15
Case 1 难治的“劳力型心绞痛”
男性，58y
以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医 院
活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。
18
Case1 外院Holter结果
窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏
学习交流PPT
19
Case1 外院冠脉造影结果和处理
择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中 段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄
结论：冠心病 轻度冠脉病变
处理：
● CAG病变不重，无需介入治疗
• 紧缩、悬吊感（ 10-20 %）
• 烧灼样痛（ 10-20 %）
• 刺痛，刀割样痛（5-10%）
• 隐痛（10-20%）
• 胸部不适（10-20%）
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8
其他可以引起胸痛的疾病
• 胸壁疾病
• 带状疱疹 • 肋间神经炎 • 肋软骨炎 • 胸壁外伤
• 消化系统
• 膈下脓肿 • 肝脓肿 • 脾梗死 • 急性胃炎
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12
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
• 没有冠心病危险因素不能排除冠心病
• 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性
• 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不 能诊断冠心病
• 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊
断冠心病
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13
冠心病诊断常见误区
通过几个病例来简单诠释一下
高血压
糖尿病
血脂异常
吸 烟
冠心病家族史者
肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式
A型性格者：性情急躁学习，交流进PPT 取心和竞争性强，强
5
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制
OO2 2OO2OO222OOOO22OO22O2O2O22O2OOOO22OO222OOO22O2O222OO2OO2222OO22
哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
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Case 2 体检发现“心肌缺血”
• 男性 46岁 • 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患
者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 • 无症状、活动耐力很好 • 高血压病史5年，未服药 • 血脂正常、血糖正常
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27
Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变
•
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28
Case2 就诊经历
• 在一家地级三甲医院就诊 • 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标
●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物
Βιβλιοθήκη Baidu
●患者仍有活动时学症习交流状PPT，再次给予运动心肌核
20
Case1 外院运动心肌显像
未见明显血流灌注减低
学习交流PPT
21
Case 1 外院出院后情况
出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛
患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊
门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛 含化后杂音明显增强
性病人诊断的特异性可能为80％
学习交流PPT
10
心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现
• 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或 咳嗽诱发）
• 原发于中腹或下腹的疼痛
• 胸痛范围局限，可以1指尖定位
• 胸部有触痛或压痛
• 持续数小时的胸痛
学习交流PPT
11
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
• ＜50%，无症状 • 50%~75%，中重度体力活动有症状 • 75%-90%， 中度体力活动有症状 • ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状