冠心病诊疗方案

胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病是心肌耗氧量和冠状动脉供血供氧量间不平衡，出现心肌供血不足所致的心肌损害性心脏病。最常见的病因是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄和闭塞，故简称冠心病。粥样硬化病变使管腔狭窄或闭塞，为逐渐发展过程。血管痉挛、斑块出现裂纹、破溃、出血、血栓形成导致管腔的急性狭窄或完全闭塞，则为急性过程。本病属中医“心痛”、“胸痹”等范畴，严重者亦可表现为“真心痛”。本病的发生与年龄、嗜食膏粱厚味、劳累过度或者缺乏体力活动、嗜好烟酒、七情内伤等有密切关系。主要病机是本虚标实，心脉失养或心脉不通，本虚是气血阴阳亏虚，标实是痰浊、寒凝、淤血阻滞。一、诊断

(一) 疾病诊断

1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

1.1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。<呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。)

1.2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。(严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。1.3 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

1.4查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

1.5必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2 西医诊断参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3 心绞痛分级标准参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

(二)证候诊断

1 心痛发作期

1.1寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

1.2气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2心痛缓解期

2.1气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

2.2气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

2.3痰阻血瘀证：胸脘痞闷如室而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

2.4气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

2.5热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。

二、中医诊疗思路

我科充分梳理了国内中医治疗该病的经验，遵循国家中医药管理局制定的胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医诊疗方案，结合自己长期的临床观察和实践，认为本病是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪引起的痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。无论虚实，血脉瘀滞总是冠心病心绞痛的一个基本病理环节，活血化瘀是治疗基本大法。

三、中医治疗方案

（一）辨证治疗

1 心痛发作期治疗

1.1寒凝血脉证

治法：辛温通阳，开痹散寒

方药：瓜蒌薤白汤加味

瓜蒌15g、薤白10g、桂枝10g、细辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳壳10g、炙甘草10g。

临证加减：若短气、面白、背冷等，可加用仙灵脾10g、附片10g，大便溏泄者加干姜10g 或炮姜10g。

此类药物多属芳香温通之品，辛香走窜，可耗伤气阴，冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

1.2气滞血瘀证

治法：活血化瘀，通络止痛

方药：血府逐瘀汤加减

当归12g、熟地12g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、白芍15g、柴胡10g、桔梗10g、川芎15g、川牛膝15g、元胡10g、桂枝10g、甘草10g。

临证加减：嗳气频频，腹胀呃逆，加竹茹15g，炒麦芽15g；胁痛明显，加川楝子9g；食欲不振，纳差，加焦三仙各15g，陈皮10g，鸡内金10g。兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

2 心痛缓解期治疗

2.1 气虚血瘀证

治法：益气健脾，活血养心

方药：保元汤合桃红四物汤加减

人参10g、黄芪30g、白术15g、当归12g、茯苓10g、阿胶10g、远志12g、酸枣仁15g、木香10g、红花10g、丹参15g、元胡10g、郁金10g、生姜3片、大枣4枚、甘草10g。

临证加减：失眠，多梦，加夜交藤15g、合欢皮15 g；闷痛明显，胸痛彻背，加栝楼薤白桂枝汤温通胸阳；头晕耳鸣，加菊花10，桑叶10 g，夏枯草15 g。兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

2.2 气阴两虚证

治法：益气养阴，活血通脉

方药：生脉散、当归黄芪补血汤合丹参饮加减

党参15g、麦冬15g、五味子15g、黄芪30g、当归10g、丹参15g、红花10g、鸡血藤15g、元胡10g、郁金10g。

临证加减：口干欲饮，阴虚明显者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黄腻，大便秘结，痰热较盛者可加大黄6g，枳实10g；头晕耳鸣，头痛头胀，肝阳上亢者可加菊花10g，珍珠母20g。失眠多梦，心烦急噪，心神不宁者加炒枣仁15g，合欢皮15g，夜交藤15g，生龙牡15g。

2.3 心阴亏虚证

治法：滋阴清热，养心安神

方药：天王补心丹加减