气管插管及困难 课件
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? 喉镜和多种镜片 ? 各种气管内导管 ? 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） ? 口咽或鼻咽通气道 ? 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置） ? 可靠的吸引装置 ? 训练有素的助手 ? 喉罩
病人的准备－预充氧
? 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。
? 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。
? 喉罩的应用 ? 纤维光镜引导插管 ? 逆行插管 ? 食道－气管联合导管 ? 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）
正常
前位喉
GEB 或 管芯
? 树胶弹性导管 探针（gum elastic bougie GEB）或管芯 （Stylet）辅 助的气管插管 法
McCoy 喉镜
? McCoy 喉镜 的尖端设计 成可活动型， 更容易挑起 会厌和方便 插管。
– 充分的解释、得到病人的合作。 – 适度地镇静、镇痛。 – 口、咽、喉、气管的表面麻醉。
? 全麻诱导：（在术前用药的基础上）
– 快速诱导：全麻药、肌松药。 – 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。
三种诱导方法的特点
? 表面麻醉
? 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持 了自主呼吸。
? 安全，有回旋余地。 ? 病人痛苦，不易合作，插管较困难。
? 过度性气道:
托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、 环甲膜穿刺等。
术前估计
? 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对 是否存在困难气道作出估计。
? 临床最常用的检查方法有：
1、改良的 Mallampati 分级： 2、甲颏距离： 3、下颚前伸的能力： 4、颅颈运动－寰椎关节的伸展： 5、喉镜检查：
通气和氧合
? 通气和氧合是目的 ? 气管插管是达到目的的手段 ? 通气比插管更重要
气管插管需要的条件
? 给氧和通气的设备或装置
? 简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩 ? 完备的，固定的－麻醉机和高压氧源
? 监测通气和氧合的方法和设备
? 气管插管的方法和设备
监测
? 呼吸：频率、幅度、方式 ? 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 ? 血压、脉搏 ? 氧饱和度：SaPO2 ? 呼末二氧化碳：ETCO2
气管插管及困难气道
正确的插管体位
? 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最 易实施喉镜检查。
气管导管的深度
? 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。
? 男性：门齿不超 过22cm；
? 女性：21cm。 ? 儿童：双唇12cm
+ (年龄/2)。
建立气道的方法：
? 稳定性气道:
1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。
表 1. 各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系
困难气道分类
术前检查
已预料的 未预料的
困难类型
插管困难 通气困难
诱导方式
清醒插管 全麻诱导
非急症气道 多是
是 无 多是
急症气道
可能导致 是 是
可能导致
处理困难气道的方法
ASA推荐：
? 树胶弹性导管探针（ gum elastic bougie ,GEB ） 或管芯（ Stylet ）辅助的气管插管法
改良的Mallampati 分级
甲颏距离 (Thyromental distance)
? 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至 下颚尖端的距离。
? 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的 影响。
? 正常值在6.5 cm以上。
下颚前伸的能力
? 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 ? 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通
3、制定出首选的和替代的策略：
A．
清醒插管
B．
全麻诱导后试插管
非手术方法插管
手术介入确保气道 首次试插成功
成功 *
失败
取消
考虑其他选择 手术切开气道 的可 行性（a）
首次试插未能成功
在此条件下重复考虑 以下可采取的措施: 1、 恢复到自主通气 2、 唤醒病人 3、 喊人来帮助
非急症途径 病人已麻醉、插管不成功
面罩通气正常
喉罩的应用
纤维光镜引导插管
? 对张口度、颈部活动度要求甚低。 ? 损伤小、并发症少。 ? 需要病人的合作－清醒插管。 ? 用于非急症气道。
逆行插管
食道－气管联合导管
（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）
插入食道
插入气道
环甲膜穿刺 ＋
经气管喷射 通气
ASA困难气道处理规则
? 快速诱导
? 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 ? 有发生误吸的可能。 ? 病人无痛苦，插管较容易。
? 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。
诱导方法的选择
? 正常的气道 全麻诱导
? 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管， 选择短效的全麻药和肌松药
? 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管
困难气道的定义
?困难气道：
经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或 气道插管时遇到了困难。
?困难气管内插管：
经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地 进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。
?面罩通气困难：
麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常 的氧合和/或合适的通气。
困难气道的分类
? 通气困难 ? 插管困难 ? 急症气道 ? 非急症气道 ? 确定的或预料的困难气道 ? 未能预料的困难气道
麻醉诱导与气管插管
? 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经
? 易产生不良反射：高血压、心Biblioteka Baidu过速或心动过缓 甚至心跳骤停。
? 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣 扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。
? 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 ? 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。
麻醉诱导的方法
? 表面麻醉及清醒插管：
? ASA为困难插管制定了完整的、实用的 流程图
1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：
A. 困难插管
B. 困难通气
C. 病人不接受插管或不合作
2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：
A. 首先采用非手术技术插管 或 首先采用手术技术插管
B. 清醒插管
或 全麻诱导后试插管
C. 保护自主呼吸
或 取消自主呼吸
常气管插管是简单的。 ? 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对
齐，插管可能是困难的。
寰椎关节的伸展
? 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此 体位不动；
? 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎 关节的伸展运动。
? 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。
Cormack &Lehane 的喉镜分级
紧急气道设备的准备
病人的准备－预充氧
? 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。
? 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。
? 喉罩的应用 ? 纤维光镜引导插管 ? 逆行插管 ? 食道－气管联合导管 ? 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）
正常
前位喉
GEB 或 管芯
? 树胶弹性导管 探针（gum elastic bougie GEB）或管芯 （Stylet）辅 助的气管插管 法
McCoy 喉镜
? McCoy 喉镜 的尖端设计 成可活动型， 更容易挑起 会厌和方便 插管。
– 充分的解释、得到病人的合作。 – 适度地镇静、镇痛。 – 口、咽、喉、气管的表面麻醉。
? 全麻诱导：（在术前用药的基础上）
– 快速诱导：全麻药、肌松药。 – 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。
三种诱导方法的特点
? 表面麻醉
? 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持 了自主呼吸。
? 安全，有回旋余地。 ? 病人痛苦，不易合作，插管较困难。
? 过度性气道:
托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、 环甲膜穿刺等。
术前估计
? 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对 是否存在困难气道作出估计。
? 临床最常用的检查方法有：
1、改良的 Mallampati 分级： 2、甲颏距离： 3、下颚前伸的能力： 4、颅颈运动－寰椎关节的伸展： 5、喉镜检查：
通气和氧合
? 通气和氧合是目的 ? 气管插管是达到目的的手段 ? 通气比插管更重要
气管插管需要的条件
? 给氧和通气的设备或装置
? 简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩 ? 完备的，固定的－麻醉机和高压氧源
? 监测通气和氧合的方法和设备
? 气管插管的方法和设备
监测
? 呼吸：频率、幅度、方式 ? 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 ? 血压、脉搏 ? 氧饱和度：SaPO2 ? 呼末二氧化碳：ETCO2
气管插管及困难气道
正确的插管体位
? 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最 易实施喉镜检查。
气管导管的深度
? 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。
? 男性：门齿不超 过22cm；
? 女性：21cm。 ? 儿童：双唇12cm
+ (年龄/2)。
建立气道的方法：
? 稳定性气道:
1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。
表 1. 各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系
困难气道分类
术前检查
已预料的 未预料的
困难类型
插管困难 通气困难
诱导方式
清醒插管 全麻诱导
非急症气道 多是
是 无 多是
急症气道
可能导致 是 是
可能导致
处理困难气道的方法
ASA推荐：
? 树胶弹性导管探针（ gum elastic bougie ,GEB ） 或管芯（ Stylet ）辅助的气管插管法
改良的Mallampati 分级
甲颏距离 (Thyromental distance)
? 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至 下颚尖端的距离。
? 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的 影响。
? 正常值在6.5 cm以上。
下颚前伸的能力
? 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 ? 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通
3、制定出首选的和替代的策略：
A．
清醒插管
B．
全麻诱导后试插管
非手术方法插管
手术介入确保气道 首次试插成功
成功 *
失败
取消
考虑其他选择 手术切开气道 的可 行性（a）
首次试插未能成功
在此条件下重复考虑 以下可采取的措施: 1、 恢复到自主通气 2、 唤醒病人 3、 喊人来帮助
非急症途径 病人已麻醉、插管不成功
面罩通气正常
喉罩的应用
纤维光镜引导插管
? 对张口度、颈部活动度要求甚低。 ? 损伤小、并发症少。 ? 需要病人的合作－清醒插管。 ? 用于非急症气道。
逆行插管
食道－气管联合导管
（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）
插入食道
插入气道
环甲膜穿刺 ＋
经气管喷射 通气
ASA困难气道处理规则
? 快速诱导
? 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 ? 有发生误吸的可能。 ? 病人无痛苦，插管较容易。
? 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。
诱导方法的选择
? 正常的气道 全麻诱导
? 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管， 选择短效的全麻药和肌松药
? 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管
困难气道的定义
?困难气道：
经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或 气道插管时遇到了困难。
?困难气管内插管：
经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地 进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。
?面罩通气困难：
麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常 的氧合和/或合适的通气。
困难气道的分类
? 通气困难 ? 插管困难 ? 急症气道 ? 非急症气道 ? 确定的或预料的困难气道 ? 未能预料的困难气道
麻醉诱导与气管插管
? 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经
? 易产生不良反射：高血压、心Biblioteka Baidu过速或心动过缓 甚至心跳骤停。
? 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣 扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。
? 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 ? 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。
麻醉诱导的方法
? 表面麻醉及清醒插管：
? ASA为困难插管制定了完整的、实用的 流程图
1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：
A. 困难插管
B. 困难通气
C. 病人不接受插管或不合作
2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：
A. 首先采用非手术技术插管 或 首先采用手术技术插管
B. 清醒插管
或 全麻诱导后试插管
C. 保护自主呼吸
或 取消自主呼吸
常气管插管是简单的。 ? 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对
齐，插管可能是困难的。
寰椎关节的伸展
? 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此 体位不动；
? 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎 关节的伸展运动。
? 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。
Cormack &Lehane 的喉镜分级
紧急气道设备的准备